Richard Roberts

我不善于说“拜拜”。在担任WONCA主席的三年里，我无数次地对我的家人、患者、诊所同事、工作中视察的家庭医生说“拜拜”。这从来不是一件容易的事。每当我走进当地机场的停机楼，离开家人的忧伤就席卷我的全身。每次和患者、诊所同事谈起我下一次的旅行，我就深感内疚。我担心我不在的时候会发生什么我不该错过或本该预料到的事。

在50多个国家、超过200次，我和刚刚观看过他们诊疗过程的家庭医生致谢并道别。每一次，我都被他们对患者和社区的投入所震撼。我惊叹于他们对患者问题的实用又聪明的解决办法。我也注意到了他们的同情心和专业技能。他们尽职尽责的精神让我自愧不如，尤其是在如此艰苦的条件下。我希望我能再和他们多待一会儿，加深对他们的了解，从他们身上多学些东西。但是，总有下一个要去的地方和下一班要赶的飞机。

在去下一个目的地的途中，我经常回想刚刚见过的人和去过的地方。到现在我仍然觉得很不可思议的是，这么多的家庭医生允许我观看他们对患者的诊疗过程。我深知我工作的时候如果有人在看，我是多么紧张，生怕自己不合格。我想这些家庭医生愿意信任我就好像患者愿意信任我们家庭医生一样。在我当医学生的时候，我就在想为什么患者愿意把他们的缺点和痛苦在我面前暴露。当时的结论是，患者把我当成医疗团队的一部分，或者他们想支持下一代医生的培养工作。

可是，既然知道我只是一个一次性访客，这些患者和他们的家庭医生为什么会允许我观察他们私密的诊疗过程呢?这对他们来说似乎没什么。也许他们觉得别无选择 (希望不是这样);也许他们希望我能为他们的病情提出真知灼见 (最不可能);也许他们想要成为关注的焦点 (不可能);也许他们认为自己在促进家庭医学的发展进步或者推动世界和平 (也不可能)。我想大概是因为他们相信我的到访会给他们带来一些好事情，会使他们在某些方面获益。

1 关系和信任

这些想法使我开始考虑关系和信任的本质。人们很容易信任他人，但是如果遭遇某人背叛，就很难再去信任他了。在医疗保健服务中，信任本身就是一剂良药。当患者高度信任他们的医生时，他们对治疗建议的依从性提高1.5倍。尽管治疗效果显著，但是对于医生和患者之间信任的文献资料却寥寥无几。

影响患者对医生信任的因素有几种，包括融洽关系、同情、理解、诚实和技术能力。与信任没有太大关系的因素包括患者年龄、性别、种族、受教育水平、收入、健康状况或诊疗次数。在得知乳腺癌诊断后的短期内，患者信任建立在信息、情感和决策的有效支持上。再后来，只有情感支持是十分重要的。

关于如何改善医患信任的研究不多。通过一天的工作坊来改善信任建立的技巧似乎也不奏效。那么要如何做才能获得并维持患者对我们的信任?我在上个月的文中提到，关键策略的首字母可以组成一个单词“TRUST” (信任)——时间 (time，越多越好)、可靠性 (reliability，持续、可靠)、统一 (unity，表达共鸣并营造共同目标)、技能 (skill，展示自己的专业素养)、透明 (transparency，开放和真诚)。

我们对患者对医生的信任知之甚少，对医生对患者的信任就更加没有发言权了。然而，医生在与患者互动的整个过程中必须信任患者。我们的诊断很大程度上依靠患者提供的病史。我们要相信患者能够遵从医嘱并且按时复查。虽然我们学习一些技巧来挖掘患者一些隐藏的计划并强化他们对治疗计划的依从性，但是大多数时间，我们必须相信他们告诉我们的东西并相信他们会按照我们的嘱咐去做。

将来医疗保健服务的一大挑战就是处理患者和医生之间越来越宽的不信任鸿沟。即便我们的诊断敏锐性和技术在改进，但是日益增长而无法满足的患者期望及新型干预措施的潜在巨大和不确定伤害将进一步降低患者的信任度。同样的，医生对患者的信任也会降低，患者总是随时随地随心所欲，而不为服务提供者考虑。

2 个体需求、共同目标

在我看来，接下来要做的事是重新思考我们的模式。当前的模式误把患者看做是干预的被动接受者，而干预提供者的惟一目的是服务并得到丰厚的物质回报。但是事情并不是这样简单。根据我的经验，患者很少是被动的。他们可能口头上不会对医生进行质疑，但是之后的语言和行为表明患者才是这场医疗服务戏剧的主演。医生想要的也不只是提供服务和收取报酬。他们也想在工作中寻求个人价值和快乐，而这常常取决于他们与患者和同事的关系。

意识到医生和患者都有合理的需求和期望，对于建立和维系信任十分重要。然而，当面对患者时，我们在这些事情上往往保持沉默。我们自以为了解他们的需求 (治愈、解除痛苦、舒适)。他们也以为我们了解他们的需求。对于一直以来都很隐晦的东西最好让它更明确。鼓励患者设定目标将帮助我们提出更好的建议(“我想在我女儿的婚礼上跳舞”)。告知患者我们的局限性帮助他们更好的设立期望(“我在周四的下午都没空，因为我在一个收容所做志愿者”)。当双方都知道对方的期望和能力时，双方更容易对这段关系满意。更直接地说，不仅患者要信任医生，医生也要信任患者。

3 公众需求、公众期望

在诊室这样的私密空间进行问诊是基于公众的需求和期望。为保障公众的健康 (如隔离以防止抗药性结核病的爆发)和财富 (如降低医疗经费增长的努力)而采取的合理行动可能会与个人目标发生冲突 (如自由行动、想做什么做什么)。

政策制定者认为很难调和公共利益和患者个人期望之间的矛盾。从一个极端角度来讲，医疗保健行业是一项公共事业，仅仅是因为它能让人们尽快恢复生产力。社会对医疗保健服务投入很多，有权要求在人力资本上的回报。然而人们拒绝医疗保健成为一项社会事业。从另一个极端角度来讲，医疗保健是有关充分知情的消费者做出合理的市场决策。自由社会信奉个人有权选择自己最看重的东西。然而，这些权利却没有因为影响到他人而受到限制，并且选择本身并非基于充分知情的基础上。因此，这两种极端的观点都是虚幻的。

对于患者和医生，公共利益和个人偏好的矛盾关系并不是社会效用理论的摘要练习。在每一次医患接触中，当个人价值和期望与资源限制和职业习惯产生冲突时，这种矛盾就会出现。因此，有经验的家庭医生知道，他们提出治疗建议标志着与患者协商的开始，而不是一项最终声明。信任使协商进展顺利，并且增加成功几率。

4 经验和教训

过去的三年是不可思议的三年。在多个国家会见高层政策制定者并考察医疗体系前线的家庭医生的工作情况对我来说意义非凡。这些会见使我坚信家庭医学和初级保健在整个世界呈上升趋势，不论国家穷富。世界卫生组织 (WHO)和联合国(UN)认识到，如果不能实现全球覆盖，那就不能充分地抗击慢性病/非传染性疾病。并且，如果没有强劲的初级保健，就不能实现全球覆盖。如果不加大初级保健的覆盖，已有的有限覆盖就会因需求的增长显得越发贫乏。

要想取得成功，我们需要开发新的工具和策略，以帮助我们实现初级保健的两个基本目标:相互信任的持续关系和综合服务。在旅行的某些时候，我会感到绝望，因为我们险些忘记了这两个目标。有时是因为医生想要更好平衡生活和工作，因此用一种局限的工作状态来保护自己。另外一些人缩小了服务范围，因为当地的诊疗环境对综合服务有限制，或者他们在某些服务上经验有限，又或者是这些服务带给他们巨大压力。

新型电子通讯手段 (如短信、网上诊疗、邮件等)使医生既能与患者保持联络，又能保证充足的个人和家庭时间。新技术如手持信息设备、决策支持工具和模拟器能够使医生在整个职业生涯过程中发展和保持综合技能。最重要的一点经验就是要坚持持续性和综合性的核心价值，并通过开发新的方法来实现这些价值。

这就意味着我们要对患者敞开胸怀，去信任他们。不要担心患者会耗尽我们的精力。我们的力量来自于我们与患者的关系。我们必须记住有经验的家庭医生好比催化剂——利用我们对患者的信任创造出美好的事物，但是在这个过程中却不会消耗殆尽。如果我们用心地照顾患者，他们也会用心地照顾我们。我相信，我们能做到这些，并且同时能够很好地照顾自己、家人和朋友。

5 谢谢你们，一路平安

过去三年能够代表WONCA122个成员组织的350 000名家庭医生，我心中充满感激。我想借此机会向很多人表达谢意:选举我为WONCA主席的委员会、在做出艰难决策时提供帮助的执行委员们、在新加坡的首席执行官 (Dr Alfred Loh)和他在曼谷的接任者 (Dr Garth Manning)以及将想法落实成行动的员工们。要对我的患者和诊所的同事表达特殊的谢意，感谢他们原谅我这么多次的缺岗。我最要感谢的是我的妻子Laura和我们的四个孩子:Matt，Ben，Maggie，and Alex——他们牺牲很多，这样我才可以将精力用于在全世界推进家庭医学事业和WONCA组织。

分别的时候，我的西非的朋友总爱对彼此说“一路平安”。我喜欢这个短语，因为它预示着我们的旅行将使我们在将来的某一个时刻聚在一起。“拜拜”却没有对将来再次相见的预示。我一直对家庭医学的未来怀有激情和信心。我相信如果能够确保每个人都拥有一名合格的家庭医生，那么我们改造世界的理想就能实现。我期待在登顶时与你们相见。所以，在这里，我不说“拜拜”，而要说“一路平安”。

(RobertsRG.From thepresident:Goodjourney［EB/OL］.http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentthewholeisgreater.aspx)