Bruce Tonge，Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

与成人相比，儿童 (特别是男孩)通常表现得比较松散、任性和忙乱 (活跃)。如果与儿童相应年龄的生长发育的期望值相比，有些儿童过分和持续地表现出这些行为，并对他的社交生活和学习造成损害，那么就存在神经发育的问题，称为注意缺损多动障碍 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)［1］。由于各国在诊断标准上的差别，加上文化和社会因素的影响，对注意缺损多动障碍患病率的估计差别很大，如欧洲6～12岁儿童的患病率为1.5%，而美国为5%［1］;中国各研究报告的估计范围更大，波动在1%～14%［2］;香港报告的患病率为6%［3］。在中国，大多数有这种障碍的儿童易被漏诊，没有得到及时治疗。即便是得到治疗，大多也只采用中药。此外，儿童心理障碍诊断率低还受到“污名”现象的影响［2］。注意缺损多动障碍在男孩中的流行率是女孩的2倍。

全科医生在评估和管理儿童心理健康中扮演着核心的角色，因为全科医生了解儿童的家庭、社会和文化环境。全科医生可以评估儿童的行为发育是否正常，并可以把儿童转诊给儿科专家或精神病学专家。而且，全科医生还可以随访和监测对儿童的治疗过程，并帮助儿童家庭与当地的支持性服务建立联系，协调家长与儿童学校的合作［4］。

1 病史

安东尼是一个8岁的男孩。父母是中国人，最近在澳大利亚做生意和读学位。安东尼在当地上小学。在课堂上，他一会儿也坐不住，经常干扰老师上课，跑出教室，不停地碰其他孩子的头，每项功课都不能完成。他是一个很容易相处的孩子，只不过不能坚持与其他孩子做好游戏。他的书写有困难，不过英语说得还很流利。安东尼在家的时候也是一刻都停不下来，不能专注游戏，不能安静坐下来吃饭，不能坐下来看电视。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安静下来去睡觉，而且每天早上醒得很早。只要是他醒着，就根本停不下来。他会经常打断父母与来访者的交谈。安东尼的父母很疼爱他，不过由于他一贯的要求行为和很差的学校表现，父母也很生气和沮丧。最近，安东尼开始不准备去上学，推说自己肚子疼。父母送他去学校的时候，他会感到很痛苦;不过一旦父母离开，他也能在学校待下去。你询问孩子父母关于家族史方面的问题，发现孩子的叔叔和堂哥 (即叔叔的儿子)有学习困难、强迫性反社会行为、就业不稳定等问题。

2 发育史

母亲在怀安东尼的过程中，孕期是正常的。母亲在孕期曾经抽很多烟，不过现在已经戒烟了。安东尼是足月产，不过属于急产 (1.5 h)。安东尼生下来时皮肤深紫色，需要清理呼吸道和给氧。生下1 min时阿普加评分为2分，5 min时为6分。与其他孩子相比，安东尼的体质量和身高均偏低 (第5个百分位)。他是一个焦躁不安和不停运动的婴儿，很难安静下来吃奶，睡眠也不好。他12个月开始走路，不过精细运动能力和动手能力发育比较晚。到目前为止，他还没有明确的用手偏好。对安东尼的发育评估结果证实，他的各种能力发育属于正常偏下，且短期听力记忆能力和精细运动能力发育迟滞。

3 躯体检查

在整个看病过程中，安东尼不停地在搬弄各种玩具，但没有完成过任何一项游戏活动，比如组装起玩具火车的轨道。他经常用一些毫不相干的理由打断父母的谈话，不过态度是友善的，而且能保持很好的目光接触。你让他画一个小人儿，在画画的过程中他很容易分心，窗外轻微的声响就能让他停下来。他需要不断的鼓励才能画好小人儿。他画的小人儿很潦草，缺乏很多细节，明显低于他这个年龄段孩子的画画能力。在画画的时候，他握笔的动作比较笨拙。你让他在画上写上自己的名字，并写一句简单的话。他写出来的字母大大小小，间隔不一，遗漏一些词，而且有拼写错误。躯体检查结果证实，他的生命体征正常。腹部检查和神经学检查均没有异常发现。

4 提问

4.1 最可能做出什么心理学诊断?

4.2 你考虑哪些心理学和神经发育的问题和鉴别诊断?

4.3 应该考虑做哪些进一步的评估和辅助检查?

4.4 什么原因造成注意缺损多动障碍?

4.5 应该考虑哪些非药物的干预措施?

4.6 哪些医学管理措施适合安东尼这样的孩子?

5 解答

5.1 心理学诊断 可能的诊断，按照国际疾病分类标准(ICD－10)的诊断是“多动性障碍”(hyperkinetic disorder)，或者按照美国精神疾病诊断标准 (DSM－IV)诊断为“注意缺损多动障碍 －注意缺损和多动综合型”［1，4－5］。他在几个方面发育异常:缺乏注意力、活动过度、容易冲动、混乱。

这些症状严重地影响了他在学校的学习、社交互动、娱乐和家庭生活。这些症状在7岁前发作，已经持续了6个多月，并具有弥漫性 (在各种场合发生)。

5.2 心理学和神经发育的鉴别诊断 注意缺损多动障碍的孩子通常有各种相关的认知、情感和行为问题。按照ICD－10的诊断标准，最常见的问题包括:(1)特定的学习技能障碍(比如阅读、拼写和计算技能)，或者精细功能障碍，或言语和语言障碍;(2)品行障碍，比如对立违抗性障碍;(3)儿童情感障碍，比如离别障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍，并可能有躯体化症状;(4)心境障碍，比如抑郁发作;(5)抽动障碍;(6)非器质性睡眠障碍;(7)弥漫性发育障碍，如儿童孤独症;(8)精神发育迟滞，如智力残疾。

对于安东尼的病例，全科医生应该考虑手写、阅读和精细运动能力 (动手操作和握住铅笔所必须具备的)，以及语言(短期听力记忆问题)方面的特定的发育障碍。他不能保持自己按照别人的口头指令做事情，并有随境转移的情况，即经常不明白在课堂上要做什么，而且做事情杂乱无章。

全科医生还应该考虑他有离别障碍和社交焦虑问题，他有拒学现象，并以肚子疼作为躯体化症状。安东尼对上学的焦虑可能有很多潜在原因，包括越来越明显的学习困难和社交困难，以及因为各种行为和学习成绩差所遭受的老师和父母的批评。

5.3 进一步的评估和辅助检查 对于安东尼的肚子疼，可能需要进一步的检查，以便在把症状归因为焦虑之前，能排除器官方面的原因。在做这方面检查时，全科医生要采用最简单的措施，让家长得到安慰。要让家长知道他的肚子疼与他的上学焦虑有关系。医生可以根据孩子的临床表现，安排一些简单的实验室检查，比如粪便镜检和培养检查，或者腹部X线检查。

学校报告中提到的信息会非常有帮助。对孩子的认知评估，比如智力测验和学习能力测验，可以帮助全科医生更深入地了解这个孩子。如果怀疑有遗传性的障碍，则可以安排更专业的检查，比如脑电图扫描、染色体分析等。

5.4 造成注意缺损多动障碍的原因 对于某些注意缺损多动障碍的儿童来说，是脑部损伤 (如胎儿酒精综合征)、或获得性脑损伤、或遗传性疾病 (如X染色体脆折症)造成的症状。对于另外一些儿童来说，他们的症状是生物学 (如遗传和家族影响因素)、心理学 (如短期听力记忆发育迟滞)和社会学方面因素 (如家庭矛盾和父母教养问题)的互动结果。大多数患儿还同时存在其他发育和行为问题，如焦虑、拒学、对抗和挑衅行为，抽搐，抑郁和焦躁不安，学习困难 (包括拼写、阅读和算术困难)，以及协调和语言问题［1，4－5］。

具体对安东尼的案例来说，这个孩子的注意缺损多动障碍的可能原因，一部分是母亲在孕产期吸烟造成的脑部影响，另一部分是急产和围生期缺氧造成的。还有部分原因可能是父母遗传因素的影响，因为家族史中发现有人有学习困难和行为问题。

随着儿童期的成熟，注意缺损多动障碍的症状通常会改善。大多数孩子进入成人期后不再符合注意缺损多动障碍的诊断条件，不过可能终生仍持续某些症状性障碍［4－5］。在成人期继发的心理健康和行为问题包括社交关系困难、就业困难、酒精和物质滥用［4－5］。青春期出现的品行障碍可能发展成为犯罪行为和人格障碍。焦虑可能发展成为强迫障碍，青春期易患抑郁，而易冲动性则可能造成自杀行为。如果不能获得可靠的儿童期发育信息，则可能很难进行注意缺损多动障碍与成人的双相障碍的鉴别诊断。

5.5 非药物干预措施 一个很有帮助的措施是对家长进行教育，让家长了解孩子的心理问题，并给家长提供管理困难行为的专业建议。医生可以给家长提供网上的教育资料，也可以给家长提供书面的教育手册［5］。在学校，老师可以采用专门的教育技术来帮助这些孩子，比如把某个任务分解成很多简单的步骤，让孩子逐步地完成;改变学校和教室的环境，减少让孩子分心的影响因素;多鼓励孩子，对孩子取得的小进步给予及时的表扬等。

可以让孩子使用“核对清单”，帮助孩子更好地管理自己的活动，比如“穿衣服的清单”、“准备书包的清单”。还可以采用清晰的“每日活动表”，帮助孩子安排每天的活动。

如果具有适应证 (如焦虑)，可以给孩子提供心理学治疗。可以采用放松练习的方法，或让孩子接受参与社交技能的培训［5］。

目前还没有充分的证据表明改变饮食的措施对孩子的帮助。有些成瘾性的食物 (如酒石黄，一种黄色的人工色素)可能会刺激孩子不好的行为［5］。

5.6 医学管理措施 有大量的证据表明，中枢兴奋性药物［4－5］(如利他灵和硫酸右旋苯丙胺)可以在三年内减弱注意缺损多动障碍的症状，改善学习，克服孩子的家庭和社交问题。到目前为止，还没有发现这类药物的长期效果。中枢兴奋性药物是短效的 (2～6 h)，通常每天服用2～3次。不过晚上不要服药，以免影响孩子的睡眠。这些药物的常见不良反应包括抑制食欲 (以及青春期成熟迟滞)、头痛、焦虑和烦躁不安、抽搐、出现失眠 (不过失眠也是注意缺损多动障碍的一个症状)。很少出现的不良反应有心悸和血压轻微升高，因此需要在临床上进行监测;还有很少的患者出现精神病性症状的不良反应。

药物治疗计划应该由专家提出，不过全科医生可以每周对孩子进行监测，观察药物的治疗反应。一旦出现了稳定的药物作用，全科医生可以改成每个月监测一次。需要注意的是，某些儿童甚至家长可能会非法地使用这类药物。

全科医生对孩子的监测应该包括血压、脉搏、身高、体质量、睡眠、食欲、抽搐情况、心境等。如果需要在10个小时内保持稳定的药物浓度，或服药依从性和服药管理上有问题，那么可以使用缓释的中枢兴奋剂。二线的治疗药物包括托莫西汀、丙咪嗪、可乐定。目前认为神经松弛剂 (如利培酮)对缓解症状的效果不明确，不过如果孩子出现进攻行为或不稳定心境，可以由专家决定是否使用这种药物。对于全科医生来说，一个最好的监测方法是采用“症状核查清单”对患儿的治疗反应进行监测。

1 Tonge B，Rinehart N.Autism and attention deficit/hyperactivity disorder［M］//Schapira A.Neurology and clinical neuroscience.Philadelphia:Mosby Elsevier，2007:129－139.

2 Hinshaw S.International variation in treatment procedures for ADHD:Social context and current trends［J］.Psychiatric Services，2011，52(5):459－464.

3 Lam H，Ho T.Early adolescent outcome of ADHD in a Chinese population:5 year follow up study［J］.Hong Kong Medical Journal，2010，16(4):257－264.

4 National Institute of Clinical Excellence(NICE).Attention deficit hyperactivity disorder:Diagnosis and management of ADHD in children，young people and adults.National clinical practice guideline number 72.London:The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists［EB/OL］.http://www.nice.org.uk/CG72.

5 National Health and Medical Research Council.Clinical Practice Points on the diagnosis，assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents.Commonwealth of Australia［EB/OL］.http://www.nhmrc.gov.au/_ files_nhmrc/publications/attachments/mh26_adhd_cpp_2012_120903.pdf.