邱宇珍，龙 辉

系统性红斑狼疮是(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种多因素参与的系统性自身免疫病。多以皮肤、黏膜、肾脏、造血系统等损害最为多见，以胃肠道表现为首发症状的患者易被误诊。部分病例早期病程可呈自然缓解、复发的交替过程，极易造成治疗有效的假象。现回顾性分析1例误诊为结核性腹膜炎5年余患者的诊治经过，借以提高临床医师对本病的认识。

1 病例简介

患者，女，45岁。因“反复上腹不适、呕吐、腹泻5年余，再发3 d”入院。患者2005年5月因自觉饮食不当后出现腹胀痛，腹泻黄色稀水便，10余次/d，感恶心，呕吐胃内容物10余次/d；在门诊应用抗炎治疗症状改善。1周内因饮食不当又反复，曾在我院住院彩超提示腹腔积液少量，诊断为急性胃肠炎并反应性腹腔积液。因治疗效果不佳，转往其他医院住院，曾查抗核抗体(ANA)1∶100颗粒型，渗出性腹腔积液，ANA阴性；应用雷米封及中药不规律抗痨治疗8个月腹腔积液消退，而诊断为结核性腹膜炎。于2007年8月再次因腹泻、腹胀、腹腔积液，自服中药及雷米封1个月无效而住院。入院B超示：肠管扩张，腹腔积液中少量，右侧胸腔积液；CT示：轻度肠粘连，腹腔积液少量，盆腔粘连伴子宫直肠凹少许包裹积液。ANA阳性；抗可提取的核抗原(ENA)抗体阴性；腹腔积液常规示渗出液，诊断为结核性腹膜炎，应用正规4联规律抗痨治疗2周腹腔积液消退；后3联正规抗痨1年，复查无腹腔积液而停用。患者于2010年9月11日因蛋白尿半年，上腹不适、呕吐3 d入住肾内科。入院诊断：(1)慢性肾炎？慢性肾衰竭，氮质血症期；(2)结核性腹膜炎？入院2 d后出现腹泻。9月13日24 h尿蛋白定量1 056 mg，应用补液、对症等治疗，患者症状改善不佳，予以利福霉素、异烟肼静脉滴注、莫西沙星片口服等治疗。9月18日患者症状加重，相继出现代谢性酸中毒(血气分析：pH 7.01，HCO3-3.3 mmol/L)、低血钾(1.9 mmol/L)，停用利福霉素、异烟肼及口服药物，给予纠酸、补液、补钾、调节水电解质平衡等治疗，低钾血症及代谢性酸中毒纠正，但患者腹泻、腹胀未缓解。9月19日血淀粉酶244 U/L、尿淀粉酶535 U/L，核周型抗中心粒细胞胞质抗体(pANCA)、胞质型抗中心粒细胞胞质抗体(cANCA)阴性，予以胃肠减压及静脉滴注前列地尔20 μg/d；腹部CT：(1)急性胆囊炎；(2)急性胰腺炎首先考虑；(3)腹腔积液；(4)右侧胸腔积液少量；(5)双侧肾盂扩张。9月24日ANA 1∶100颗粒型，抗双链DNA(dsDNA)抗体阴性；ENA抗体:抗干燥综合征抗原A(SSA)抗体阳性,余项阴性；抗心磷脂抗体阴性；类风湿因子(RF)：32.30 kiu/L；患者因腹胀、腹泻加重，于9月26日以胰腺炎转入消化内科，予以前列地尔及复方丹参、奥美拉唑等治疗。10月5日复查肾功能、电解质、血尿淀粉酶正常，尿常规示微量蛋白尿而出院。患者于12月17日因“再发上腹不适、恶心、呕吐3 d”再次入院消化内科。有尿频、尿急，无尿痛及肉眼血尿，无腹痛、腹泻、畏寒、发热等，大便正常；自服曲美布汀、阿嗪米特无缓解。入院查体：体温36.7℃，脉搏70次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，毛发稀疏，未见皮疹及口腔溃疡，心肺未闻及异常，腹软，无压痛及包块，肝脾肋下未及，双肾区叩痛阴性，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/min，四肢关节无红肿、畸形，双下肢无水肿，病理征阴性。入院后实验室检查：血液分析：白细胞(WBC)8.4×109/L，中性粒细胞(N)67.6%，淋巴细胞(L)11.0%，单核细胞(M)8.4%，嗜酸性粒细胞(E)5.7%，红细胞(RBC) 3.26×1012/L,血小板(PLT)319×109/L，凝血全套正常；尿常规：尿蛋白阴性，WBC 0～2/HP，pH 8.0。12月19日血生化：肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、空腹血糖正常，总胆固醇5.8 mmol/L，三酰甘油2.3 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L，C反应蛋白(CRP)14 mg/L，RF 90 IU/L,结核抗体阴性；肿瘤标志物正常；补体C3 0.32 g/L,补体C4 0.06 g/L；免疫球蛋白A(IgA)0.04 g/L,免疫球蛋白G(IgG)15.16 g/L,免疫球蛋白M(IgM)0.49 g/L；ANA 1∶320颗粒型+核点型，ENA抗体全套示：SSA抗体(+++),抗干燥综合征抗原B(SSB)抗体(+),dsDNA(+)；抗核糖体P抗体阳性；间接免疫荧光检测(IIF)法：pANCA(+),抗中性粒细胞蛋白酶3抗体(PR3-ANCA)(-),抗中性粒细胞髓过氧化物抗体(MPO -ANCA)(-)；腹腔积液常规：pH 6.8,轻微浑浊，腹腔积液比重1.010，蛋白定量 24.1 g/L，RBC 0.9×109/L,WBC 300×106/L,M 33%，颜色淡黄，李凡他试验阴性。腹腔积液生化检查、培养、找抗酸杆菌、细胞学、DNA定量细胞学均无异常。胃镜：(1)充血性胃炎(Ⅱ级)，(2)慢性食管炎；病理检查：胃窦黏膜呈慢性炎症改变。骨髓常规：有核细胞增生活跃，粒细胞：RBC=2.81∶1；粒细胞系统增生，占0.605。中幼粒细胞、晚幼粒细胞比例增高，粒细胞质中见有轻度中毒颗粒。意见：轻度感染性骨髓象。胸片及腹部平片：未见异常；腹部彩超示：肝胆胰脾无异常，双肾轻度积水，右输尿管上段扩张，腹腔积液；心电图示：部分T 波改变；入院后予以奥美拉唑、吉法酯、多潘立酮、胰酶肠溶片等治疗，患者恶心、呕吐症状改善不明显，并出现黄色糊状大便2～3次/d，血象进行性升高，12月24日血液分析：WBC 12.4×109/L，N 80.2%,L 11.0%,M 8.8%，RBC 3.66×1012/L，PLT 306×109/L，尿常规异常：蛋白(+++)，隐血(+++)，WBC 2～4/HP,RBC 3～5/HP；中段尿培养阴性。于12月25日加用抗感染治疗，12月29日呕吐加重应用胃肠减压3 d；抗感染治疗患者症状改善不明显，2011年1月11日抽腹腔积液1 500 ml，淡黄色清亮；于1月12日全院会诊，依据：育龄期女性，发病以消化系统症状为主，相继出现腹腔积液、肠梗阻、心包积液、胸腔积液，似乎抗痨治疗有效，正规抗痨后病情呈间断反复，并相继出现泌尿系统损害、蛋白尿，目前抗感染治疗效果不佳，腹腔积液常规示：渗出液，细胞学检查无异常，自身抗体低滴度到多抗体阳性，ANA 1∶320颗粒型+核点型，ENA抗体全套示：SSA抗体(+++),SSB抗体(+),dsDNA抗体(+)；IIF法：pANCA(+),PR3-ANCA(-),MPO -ANCA(-)；会诊诊断：SLE并肠系膜血管炎、假性肠梗阻、不全输尿管梗阻、狼疮肾炎。1月13日在控制感染基础上加用甲泼尼龙40 mg/d，于1月16日始加用环磷酰胺800 mg静脉滴注治疗一次；患者消化道症状明显缓解，尿常规WBC、RBC消失，腹腔积液逐渐减少，停用抗感染治疗。1月26日改用强的松30 mg口服，后环磷酰胺400 mg静脉滴注，2次/月。1月29日尿蛋白(+++)、隐血(+)、WBC未见、RBC 2～4/HP。4月双肾彩超输尿管扩张及肾盂积水消失；8月尿蛋白定性转阴。

2 讨论

SLE是以多系统损害为特点的自身免性疾病，多以皮肤、黏膜、肾脏、造血系统等损害最为多见，以胃肠道表现为首发症状的患者易被误诊。北京协和医院徐东等[1]报道的30.8%的患者以消化系统表现为首发或主要临床表现。以胃肠道症状首发的SLE临床表现多不具有特异性，张煊等[2]曾报道误诊率可达88.6%，最易被误诊为感染性疾病。该患者最初发病诊断为急性胃肠炎，相继又诊断为结核性腹膜炎长达5年，与患者首发胃肠道症状及腹腔积液、单侧胸腔积液、腹部CT曾提示肠粘连、腹腔积液为渗出液、抗结核治疗似乎有效有一定的关系。由于肺外结核、特别是结核性腹膜炎的实验室检查特异性不高，且结核亦可有肾脏损害、关节受累、心包及胸腔积液等，特别是自身抗体检查阴性者，极容易误诊。普通SLE患者约8%～10%可出现腹腔积液，为渗出液，多见于浆膜炎[3]。该患者每次发病都出现腹腔及胸腔积液，腹腔积液常规提示渗出液与相关报道一致。

SLE可引起食管至直肠任一段消化道病变，从胃肠炎综合征到类似急腹症样的严重腹痛，可伴有肠梗阻和(或)腹膜炎等，空肠与回肠是狼疮性胃肠血管炎最好发部位[4]。SLE所致的消化系统损害的发病机制主要与其本身所致的血管炎、平滑肌变性、肠壁胶原沉积或局部神经受损导致胃肠自主神经调节功能丧失有关。该患者多次首发表现的恶心、呕吐、腹泻最终导致严重的低钾血症及代谢性酸中毒，考虑为狼疮导致的肠系膜血管炎。平滑肌病变主要累及空腔脏器，如胃肠道、膀胱、输尿管等，使其蠕动能力减弱，腔道扩张，导致假性肠梗阻(IPO)、肾盂输尿管积水[5]。IPO也常伴发膀胱挛缩、膀胱壁增厚及膀胱容量缩小、膀胱输尿管反流、输尿管肾盂积水[6-7]。而膀胱逼尿肌挛缩是由于输尿管膀胱连接处纤维化所致，是最终出现输尿管肾盂积水的一个重要原因[3]。该患者第一次发病即有右肾盂少量积液、输尿管上段轻度扩张，后发展到双侧肾盂扩张，但早期泌尿系统症状不明显，最终出现尿频、尿急、尿常规异常、尿培养阴性，抗炎治疗效果不佳，应用糖皮质激素及环磷酰胺后症状改善，实验室检查尿常规WBC、RBC消失，与张学斌等[7]报道的预后一致。由于对该病损害认识不足未能行膀胱彩超及泌尿系统造影检查，对膀胱的影响无影像学依据。彩超及CT发现胆囊壁增厚、毛糙，提示胆囊炎症，亦可能与血管炎及平滑肌受累有关[8]。

本例患者起病以消化系统症状为主，呕吐、腹泻、腹腔积液，腹痛症状轻，多次查抗ENA抗体阴性，ANA低滴度阳性或阴性，早期发病无皮疹、口腔溃疡、关节炎、血液及肾损害，可能是误诊的主要原因；后期即使出现肾损害，因自身抗体阴性又诊断为慢性肾炎。而肾脏损害出现晚，病程呈自然缓解、复发的交替过程，造成了抗痨治疗有效的假象，而误诊为急性胃肠炎、结核性腹膜炎，误诊时间长达5年余。目前SLE的治疗还是以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，糖皮质激素为最基本的治疗[9]，该患者应用环磷酰胺及甲强龙治疗后病情迅速缓解，环磷酰胺应用8个月已停用，目前口服强的松10 mg/d，羟氯喹0.2 g/d，随访1年，复查24 h尿蛋白定量120 mg，胸、腹腔积液及排尿不适等症状完全消失，大小便正常。

总之，对于以消化系统症状为主、自身抗体阴性、多系统受累，同时伴有浆膜腔积液的患者，需反复或者不同实验室复查SLE相关自身抗体，避免误诊。

1 徐东，张奉春.系统性红斑狼疮累及消化系统的临床分析[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2007,1(9)：58-62.

2 张煊，曾学军，董怡.系统性红斑狼疮胃肠道表现44例误诊分析[J].中国实用内科杂志，1999，19(12)：758-759.

3 靳淑玲，杨永昌，王北宁.抗核小体抗体检测与系统性红斑狼疮的临床意义[J].河北医药，2010,32(17)：2599.

4 Lian TY,Edwards CJ，Clam SP，et al.Reversible acute gastrointestinal syndrome associated with active systemic lupus erythematosus in patients admitted to hospital[J].Lupus，2003，12(8)：612-616.

5 Park FD，Lee JK，Madduri GD，et al.Generalized megaviscera of lupus,refractory intestinal pseudo- obstruction，ureterohydronephrosis and megacholedochus[J].World J Gastroenterol，2009，15(28)：3555-3559.

6 Dancey P，Constantin E，Duffy CM，et al.Lupus cystitis in association with severe gastrointestinal manifestations in an adolescent[J].J Rheumatol，2005，32(1)：178-180.

7 张学斌，李汉忠.系统性红斑狼疮致肾盂输尿管积水临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2010,25(6)：429-432.

8 Zissin R，0sadchy A，Shapiro-Feinberg M，et al.CT of a thick-ened-wall gall bladder[J].Br J Radiol，2003，76(902)：137-143.

9 魏国强，夏涛.系统性红斑狼疮合并腹痛外科治疗二例分析[J].中国全科医学，2012,15(2)：708-709.