郑学斌 (唐山市公安局刑警支队法医化验大队，河北 唐山 063000)

医疗纠纷是近年来全社会普遍关注的热点之一，法医解剖鉴定死亡原因是明确涉及死亡的医疗纠纷最重要的手段。本文通过对死亡病例的尸检病理进行总结和分析，探讨老年医疗纠纷发生的原因、医疗事件中应注意的问题及预防措施，以期为临床预防及处理医疗纠纷提供参考资料。

1 资料与方法

收集唐山市法医学鉴定中心2009年1月至2012年12月受理的老年医疗纠纷案件中的死亡案例，共40例，男25例，女15例。年龄50～85岁，其中:50～60岁20例(50.0%)，61～70岁15例(37.5%)，71～85岁5例(12.5%)，职业:农民13例(32.5%)，工人20例(50.0%)，干部7例(17.5%)，文化程度:小学 14例(35.0%)，初中 10例(25.0%)，高中 10例(25.0%)，大学6例(15.0%)，在家32例(80.0%)，在职8例(20.0%)。其中诊所17例，一级医院8例，二级医院32例，三级医院18例。涉及科室为内科、外科、妇科、门急诊科及肿瘤科等。内科26例，其中心血管10例、呼吸7例、神经4例、消化4例、肿瘤1例。外科14例，其中神经4例、心胸4例、肿瘤2例、普外2例、妇科1例、肝胆外科1例。所有患者死亡所致的医疗纠纷案件中涉及死亡原因、医疗过失鉴定的案例，排除单纯进行死亡原因鉴定。患者临床资料、尸体解剖资料齐全，按照性别、年龄、医院等级、涉及科室、死亡原因、医疗过失进行系统分析。

2 结果

2.1 法医病理死因诊断 案例均进行了法医病理尸检，其中临床诊断死因不明者8例，法医病理检验查明死因者35例，未发现明确死因者5例。临床诊断和法医病理死因诊断符合者32例，不符合者3例。死亡原因明确的案例中病理性死亡34例，其中心血管系统疾病12例(包括急性心肌梗死、冠心病心力衰竭、主动脉根部夹层破裂并心包压塞、心脏瓣膜病变)，呼吸系统疾病5例(肺栓塞、痰液致窒息、间质性肺炎)，消化系统疾病5例(重型肝炎，急性出血坏死性胰腺炎，急性坏死性肠炎)，生殖系统疾病1例(妇科术后)，神经系统疾病7例(高血压脑出血、动脉瘤、脑肿瘤)，肿瘤疾病3例(胃癌、结肠癌);非病理性死亡1例，为中毒死亡1例。

2.2 医疗过失 本研究涉及的75所医院中22所医院医疗过程中没有过失行为，50所出现过失行为，3所根据送检资料无法确定有无过失行为。存在医疗过失的医院中，诊所17例，一级医院8例，二级32例，三级18例。医疗过失行为以技术性过失居多(27例)，其次为责任过失(10例)和管理过失(3例)。

3 讨论

近年来，涉及医疗纠纷的死亡案例日益受到医患双方和社会各界的普遍关注〔1，2〕。涉及死亡的医疗事故争议须行尸检明确死亡原因，为医疗事故技术鉴定提供客观依据。本研究结果中老年医疗纠纷死亡案例多发生于50～65岁，男性略多。可能由于这阶段的老年人所处家庭和社会地位以及作用的不同，他们的突然死亡易引起家属与医院出现分歧而导致医疗纠纷发生。目前二级医院及诊所数量多，由于利益的驱使、人才的流失和医保救治的规定，造成医生经验相对欠缺、医疗水平相对较低、医疗设施较为落后，形成纠纷的隐患。而三级医院的医疗纠纷也呈现增多的态势，可能与该级别的医院接收老年患者多为重症疑难患者，病情复杂多样，而且患者就诊年龄偏大或患者同时患有多种疾病，机体各系统功能降低、病人家属期望值过高有关。纠纷科室以内科多见，与文献报道不一致〔3〕。可能由于老年患者内科就诊时多病程迁延、某些疾病因临床表现不典型或病情较为紧急严重、易发生医疗意外，死亡结果一时难以被亲属接受有关。

本研究中涉及死亡的医疗纠纷焦点在于死亡与临床诊断和各项医护措施之间有无关系，其核心问题是死亡原因及死亡是否与诊疗行为有关〔4，5〕。与文献报道一致〔6〕。因此，尸检应是不可忽略的步骤，它能明确死因，帮助医患双方分清责任，更好更合理的解决纠纷，维护医患双方的合法权益。

本研究查明死因者提示有关科室在诊疗过程中更应加强注意，避免医疗纠纷的高频发生。而且医院应加强管理，做好与患方沟通的工作，有条件的医院最好成立专门科室保证与患方能够进行有效的沟通和交流，从而避免不必要的纠纷。

医疗纠纷的尸检较其他形式的尸检往往更加复杂，而且尸检本身具有一定局限性〔7〕。本研究提示这可能与目前检测水平不足、尸体腐败等因素有关。而且许多死因缺乏具有诊断意义的形态学改变，故建议医患双方能协商尽早尸检，而法医工作者按照操作规程，逐一做好各种交代记录，从而帮助尸检准确查明死因，客观公正地解决医疗纠纷，避免因尸检再次引起纠纷。本研究说明要预防医疗纠纷发生，医院首先应加强对医护人员的业务培训，掌握先进医疗技术，提高诊疗水平和医疗质量，避免因技术性过失引发医疗纠纷。其次医护人员应加强医德医风建设、树立良好形象。严格遵守各项规章制度和诊疗规范，避免不必要纠纷的发生。最后医院应完善自身管理体系，建立健全各项规章制度，规范操作规程，保管好病历，及时发现纠纷隐患，妥善处理。医务人员同时增强自我保护意识，建立良好的医患关系，增强服务意识，缓解紧张的医患矛盾。

总之，在医疗纠纷案件逐年增多的情况下，通过尸检进行法医鉴定对于公正合理解决医疗纠纷具有重要作用。各级医院应提高对尸检的认识，并加强自身建设，归预防及处理医疗纠纷具有重要意义。

1 张海东，常 林，刘 鑫.医疗纠纷的法医学鉴定〔J〕.法医学杂志，2002;5(18):78-81.

2 唐承刚，沈道清，黄绪山，等.62例医疗纠纷病理尸检结果分析〔J〕.法医论坛，2010;48(23):75-7.

3 王红莉.30例医疗纠纷尸检病理分析〔J〕.湖北民族学院学报·医学版，2007;24(3):41-2.

4 季 斌，刘夷嫦，王东林.16例肺血栓栓塞猝死的法医学分析和临床研究〔J〕.刑事技术，2011;(6):30-2.

5 王建政.114例医疗纠纷尸体解剖资料分析〔J〕.右江医学，2010;38(5):571-2.

6 喻林升，叶光华，伊吉普，等.90例医疗纠纷尸检分析〔J〕.法医学杂志，2009;25(4):274-5.

7 甘建一，林少影.法医尸体检验103例死因分析〔J〕.海南医学院学报，2002;8(3):154-7.