杨 阳 季梅丽 常 芸

（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院），江苏 南京 210006）

老年冠心病患者的二级预防干预现状及对策

杨 阳 季梅丽 常 芸

（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院），江苏 南京 210006）

目的 综述国内外老年冠心病患者二级预防的干预现状，发现我国老年冠心病二级预防中存在的问题，总结解决问题的对策。方法采用CNKI、万方、维普、PubMed数据库进行文件检索，检索2007年至今国内外关于老年冠心病二级预防文献，通过文献阅读、归纳整理、分析提炼重要信息写成论文。结果 西方国家采用冠心病二级预防使老年冠心病发病率逐年降低，我国老年冠心病发病率呈逐年增高趋势。服药依从性差和不健康的生活方式影响了老年冠心病的康复，而基于“知信行”的健康教育可以提高老年冠心病患者二级预防依从性。结论 提高老年冠心病患者二级预防依从性的对策是健全老年冠心病二级预防体制，加大个性化健康教育的力度和形式。

老年冠心病；二级预防；健康教育

冠心病是老年人常见病，多发病，也是老年人主要死亡原因之一。随着人口老龄化，冠心病发病率呈逐年增高趋势[1]。

1 定 义

冠心病二级预防指采取有效措施对确诊为冠心病的患者进行治疗，防止或减少心肌梗死、不稳定心绞痛、猝死的发生[2]。

2 老年冠心病特点

老年人的冠状动脉常呈多支病变，病变复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变，慢性闭塞性病变多。又常常并发糖尿病、高血压病、脑血管病、骨关节退行性病等多种疾病。由于身体条件差，各脏器功能不同程度的减退，使得许多患者不愿意活动，导致心脏适应能力下降，肌力减退，身体平衡功能差，甚至丧失体力活动能力[3]。老年患者面临着各种社会角色转变和社会家庭事件的发生，如离退休、丧偶、同事朋友去世，使得老年患者焦虑、抑郁情况比较显著[4]。

3 干预现状

近年来在多数西方国家采用二级预防干预使冠心病发病逐年减少，但我国冠心病人群发病率仍呈持续增加趋势[5]。老年冠心病的二级预防强调优化药物治疗和改变不良的生活方式。因为引发和加重冠心病的危险因素如高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、糖尿病、不健康的膳食及缺乏体力活动是与服药和改变生活方式密切相关的[6]。

3.1 优化药物治疗

使用阿司匹林、β-受体阻滞药、他汀类血脂调节药和血管紧张素转化酶抑制剂[7]。优化药物治疗也使老年冠心病患者病死率下降33.3%[8]。但冠心病患者出院后能长期坚持优化药物治疗方案的仅占被调查人数的10.41%[9]。缺乏用药知识、健康教育不到位、未定期复查是影响用药的主要原因，患者记忆力减退也是导致患者漏服甚至误服药的原因。药品费用高、患者负担不起使导致广大农村地区和低收入家庭老年患者服药依从性不高[10]。

3.2 改变不良的生活方式

戒烟、健康饮食、加强锻炼、保持心理健康这些措施在降低老年冠心病病死率上面起着重要作用[11]。

西方男性人群吸烟者冠心病发病或死亡的相对危险度在1.4～2.3，我国大规模队列人群也处于这一范围，据此计算得出男性吸烟人群归因危险度在10%～43%之间，也就是说男性人群中冠心病的发病或死亡10%～43%归因于吸烟[12]。

老年冠心病患者要求低盐低脂、高膳食纤维素饮食。患者坚持饮食治疗能够使体质量得到控制，血生化指标如总胆固醇、三酰甘油、血糖、血压等都表现有统计学差异[13]。每天增加10g膳食纤维可以使冠心病危险性降低14%，病死率下降27%[14]。老年患者通常有家属或者照顾者代为制作饮食，如照顾者为普通保姆时，只有45.9%的照顾者知晓老年患者进食的食物性质和特点[15]。家属不配合和患者难以坚持影响了老年患者治疗饮食的遵医行为。

康复运动已被证实是老年冠心病患者治疗的重要组成部分。老年患者运动持续时间以每周4～5次，每次20～40min为宜，且运动以步行、太极拳和广场健身操为主[3,16]。调查显示老年冠心病患者1周内每次运动超过30min的次数≤3次、4～7次、≥8次的百分比分别为16%、56%和5%。有四成的患者达不到运动的量或是根本没有规律的运动计划[17]。

研究结果显示，老年冠心病患者症状自评量表（SCL-90）得分在躯体化、人际关系、抑郁得分显著高于全国常模（P＜0.01），出现人际关系矛盾、抑郁、焦虑等问题，表现为躯体化的行为，如胸闷、乏力、食欲减退、活动减退等[18]。

4 健康教育

要提高老年冠心病患者二级预防的依从性首先要提高患者的自我认识。而个性化健康教育能够促进冠心病患者知、信、行的统一，调动患者对危险因素控制的主动性，提高患者的遵医行为[19]。健康教育形式包括电话随访、定期讲座、病友交流会、家庭访视、制作宣传资料。电话随访是护理干预的重要措施，每周和每月一次电话随访使老年患者服药依从性从35.5%提高到60.5%和48.7%，电话随访被证明应得到广泛开展。但目前传统的健康教育局限为入院介绍和出院健康指导[20]。社区医院承担了出院后健康教育的部分工作[21]，其主要采用制作宣传栏，建立患者信息档案的方式，但效果欠佳。

目前部分三甲医院会对冠心病患者不定期电话随访，随访时间通常是出院后1个月内，但缺乏跟踪随访。也会开展一些讲座，但是患者出席率不高。谌绍林对国内护士开展冠心病健康教育实验性研究的文献进行检索分析发现在所有的文献中，仅有9篇文献进行了院外随访，随访最长时间为1年[22]。

5 对 策

个性化健康教育的任务是提高患者的认“知”，使患者正确认识疾病，认识到服药、坚持良好生活方式对于疾病治疗的重要性。只有足够的知识灌输才能使患者达到相信。只有相信才会有行动。因此对老年冠心病患者采用不同方式的健康教育并且坚持进行才可能使患者坚定不移地执行二级预防措施[23]。

5.1 电话随访是需要坚持且普及的健康教育途径[20]。电话随访由专门的随访人员进行，并且随访人员要具备一定的专业知识。需要建立规范的随访档案，每月一次，对于特殊需要关注人员，增加随访次数。随访要长期坚持。随访任务开始可以由定点治疗医院的工作人员承担，逐渐过渡到社区医院的工作人员。社区建立患者的健康档案[24]，可以根据患者的不同情况，提供必要的家庭访视[25]。

5.2 各级医院负责组织各种类型的健康教育讲座。讲座地点最好能安排在社区，由具有较深资历的医务人员负责讲座。这样解决了由于路途远患者不能按时到场的情况。授课者的资历决定着讲座的说服力，也决定着授课的效果。社区的工作人员负责做好宣传工作，提前一周告知讲座时间，保证社区所有相关患者知晓。参与者提前安排时间，保证能按时参加讲座[21]。

5.3 老年人是社会的特殊群体，他们更依赖于家庭成员的支持。对于老年冠心病患者的教育也包括对其家属、照顾者的教育[15]。健康教育讲座也要邀请患者家属和照顾者参加。使其掌握一定的疾病康复和预防知识，协助和监督老年冠心病患者调整不健康的生方式，提醒其按时服药和复查。同时协助做好老年患者的心理辅导工作。

5.4 开展病友交流会也是对患者进行健康教育的一种途径。患者可以分享自己康复心得，病友可以进行学习和借鉴。在这个群体中，由于角色扮演的相似性，更容易找到共同语言。通过交流抒发内心的情绪，也有利于老年人的心理健康[21]。

5.5 组织患者进行定期复查，根据复查结果调整用药和生活方式。复查使患者与医务人员有直接见面和沟通机会，医务人员通过对患者的不良遵医行为进行纠正，使患者更加深刻认识的到坚持二级预防的重要性[9]。

目前我国缺乏专门进行冠心病健康教育的人员，缺乏系统的健康教育模式。目前护士承担了大部分冠心病患者健康教育的任务。但是护士的工作地点是医院，而患者的大部分时间是在院外。目前健康教育的形式单一，力度不够，需要相关人员健全健康教育的形式和内容，也需要加强人力资源[26,27]。

老年冠心病的二级预防是医疗系统、是社会、是每一位冠心病患者的共同任务。

[1] 翟莉,吕豪.稳定性心绞痛患者服药依从性现状分析[J].中国分子心脏病学杂志,2009,9(4):237-239.

[2] 肖娴,杜世正.冠心病病人二级预防用药低依从性及护理干预研究进展[J].护理研究,2010,24(7):1883-1885.

[3] 曹晶晶,尹秋生.老年冠心病的康复运动治疗[J].中国康复理论与实践,2010,16(5):421-422.

[4] 刁晓兰,周锡平,刘利贤.对老年冠心病患者的社会支持现状调查及分析[J].泸州医学院学报,2009,32(3):324-326.

[5] Weiner SD,Rabbani LE.Secondary prevention strategies for coronary heart disease[J].J Thromb Thrombolysis,2010,29(1):8-24.

[6] 潘巧玲,吴建华,冯常森,等.心血管疾病危险因素研究现状[J].实用医学杂志,2009,25(20):3520-3522.

[7] 胡大一,孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石[J].中华内科杂志,2007,46(6):442.

[8] Lu ZL,Kou WR,Du PM,et al.Effect of Xuezhikang,an extract from red yeast Chinese rise,on coronary event s in a Chinese population myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2008,101(12): 1689-1693.

[9] 王穗琼,廖广仁.冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析[J].中国药房,2008,19(11):874-875.

[10] 宋书香.冠心病病人用药依从性低的原因分析及护理[J].中国保健,2008,16(13):464- 465.

[11] Palmieri L,Bennett K,Giampaoli S,et al.Explaining the decrease in coronary heart disease mortality in It al y between 1980 and 2000[J].Am J Public Health,2010,100(4):684-692

[12] 潘巧玲,吴建华,冯常森,等.心血管疾病危险因素研究现状[J].实用医学杂志,2009,25(20):3520-3522.

[13] 文林兰,袁桂菊.冠心病的循证护理[J].当代护士,2006(5):45-47.

[14] 高启军,余长华,于晓玲.膳食纤维与冠心病的研究现状[J].中国心血管病研究,2008,6(1):76-78.

[15] 许雪华,吴怡卿,王飞红,等.老年病人照顾者饮食护理知识和行为调查[J].全科护理,2011,9(21):1955-1956.

[16] 庞明,陈敏.心血管病康复进展[J].中国内科,2007,10(2):815-816.

[17] 张丽华.老年冠心病患者二级预防用药及危险因素控制情况的现状调查[A].2012中国心脏大会论文汇编[C].2012-11-01.

[18] 刁晓兰,周锡平,刘利贤.对老年冠心病患者的社会支持现状调查及分析[J].泸州医学院学报,2009,32(3):324-326.

[19] 陈英,陈丁,李壮苗.个性化健康教育对冠心病患者知识、态度和行为的影响[J].护理研究,2010,7(11):1126-1128.

[20] 韩秀江,毛静远.冠心病患者对相关危险因素知信行的调查分析[J].慢性病防治与管理,2008,5(3):51-53.

[21] 张艳梅,薛晶.冠心病患者社区护理干预研究现[J].护理学杂志, 2009,24(23):82-84.

[22] 谌绍林,丁敏,朱健华.国内护士开展冠心病健康教育实验性研究的文献分析[J].护士进修杂志,2010,25(9):793-795.

[23] H eidi M,Anjanette F,Santhi A,et al.Cardiovascular disease knowledge,medication adherence,and barrier s t o preventive action in a minority population [J].Prev Cardiol,2008,11(4):190-195.

[24] 常晓晓,孟海英,郜玉珍.提高老年冠心病患者生活质量社区护理干预措施的研究[J].山西医药杂志,2008,37(6):570-571.

[25] 丁清.冠心病患者社区护理管理的随访观察[J].中华现代护理杂志,2008,11(5):1029- 1030.

[26] 何丽芳,廖淑梅,郑玉仁.社区老年慢性病患者患病及卫生服务利用现状[J].护理学杂志,2008,23(7):78-80.

[27] Nancy MA.Improving medication adherence in chronic cardiovascular disease[J].Crit Care Nurse,2008,28(5):54-64.

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