刘 岑袁清洁

（1 北京中医药大学东直门医院脑病重点专科，北京 100700；2 北京中医药大学临床医学院，北京 100700）

帕金森病合并抑郁状态从“郁”论治

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（1 北京中医药大学东直门医院脑病重点专科，北京 100700；2 北京中医药大学临床医学院，北京 100700）

帕金森病；抑郁

帕金森病是一种发生于中老年人常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等运动症状为主要临床表现，在疾病的过程中或晚期还会出现包括抑郁、便秘、睡眠障碍、多汗、疼痛、幻觉等非运动症状。抑郁是帕金森病的常见非运动症状，可加重帕金森病患者的认知障碍和残疾，严重影响患者的生活质量和预后[1]，帕金森病伴发的抑郁症状的发生率国内外报道达40%～70%[2]，故近年来帕金森病患者的抑郁症状越来越受到重视。

帕金森病属中医学“颤病”范畴，治疗多以化痰通络、息风潜阳、益气养血、滋补肝肾为基本大法，笔者结合临床诊疗体会认为帕金森病除以上常规治疗大法外，还可从“郁”切入，论治方药，且尤其适用于帕金森病合并抑郁状态的情况，正如《景岳全书·郁证》所言“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。“初病而气结为气滞者，宜顺宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解”。

原发性帕金森病合并抑郁状态患者的运动症状与抑郁症状并重，其病情具有以下特点：①帕金森病运动症状评分较轻，H-Y分期评分Ⅰ～Ⅲ期[3]，运动症状评分在安静放松状态与紧张焦虑状态差别巨大；②焦虑抑郁症状突出，专业评分值较高，表现为抑郁心境、精力减退、精神运动迟滞、食欲性欲下降、躯体化焦虑、强迫症状、睡眠障碍、绝望感、自卑感；③帕金森病发病年龄相对较早，抑郁状态同时伴随或更早确诊，多巴胺能药物控制抑郁焦虑症状相对有效，而一般的抗抑郁药物有导致震颤加重之顾虑和副作用。

现将帕金森病合并抑郁状态从“郁”论治具体辩证论治及遣方用药详述如下，以供同道商榷。

1 证治分类

1.1 郁热生风，阳亢风动

症见：面色潮红，肢体震颤，肌肉僵直，筋脉拘挛，动作迟缓而慌张，精神抑郁，激动不安，心胸烦热，口干口苦，食欲下降，女性月事不调，舌红苔少偏黄，脉弦细数。此证多系肝肾阴虚体质，肝肾同源，肾阴虚则肝失濡养，易于郁滞，肾阴虚则心易于生火，郁滞更易化火，另一方面肾阴虚则人体真源不足，生精乏源，阴不制阳，阳亢风动，上扰脑神。临床常见于帕金森病病程相对短，年龄相对年轻或遇精神刺激，症状波动重者。自拟疏郁潜振汤，疏肝解郁清热，滋阴潜阳熄风，方用柴胡疏肝散（《景岳全书》）合镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减。药用：柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，炒枳壳10g，丹皮6g，珍珠母（先煎）30g，龟板（先煎）15g，生地黄10g，玄参10g，天冬10g，白芍15g，葛根15g，炙甘草10g，羚羊角面（分冲）0.6g。方中柴胡、郁金、茯苓、枳壳、丹皮疏肝解郁、清热安神，龟板、生地黄、玄参、天冬、珍珠母滋润肝肾之阴而熄风清热，羚羊粉凉血镇惊、清肝熄风，白芍益阴养血，与炙甘草合用柔肝缓急而解痉，葛根与珍珠母重用亦有改善肌张力、止颤的作用。诸药合用，共奏疏肝解郁清热，滋阴潜阳熄风之功。

1.2 气郁血滞，血虚生风

症见：面色少华或晦暗，视物昏花，表情呆板，肢体震颤，拘急不利，麻木或肌肉ā动，爪甲不荣，胸闷胁痛，烦躁气急，气短，乏力懒言，夜卧不安，舌淡暗或有瘀斑，苔白少津，脉细弱或弦细或弦涩。此证为气郁体质，肝气不舒，血行不畅，气滞血瘀并见，瘀血日久，新血不生，肝血不足，虚风内动。自拟解郁柔痉汤，行气活血、柔肝养血熄风，方用逍遥散（《太平惠民和剂局方》）合杞菊地黄丸（《麻疹全书》）加减。药用：生地黄15g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药10g，茯苓10g，牡丹皮 6g，泽泻10g，枸杞子10g，杭菊花6g，旱莲10g，当归10，白芍15g，柴胡6g，炒白术10g，薄荷（后下）6g，地龙10g，炙甘草10g。方中生地黄、熟地黄、山茱萸补血滋阴、填精益髓，白芍、枸杞子、杭菊花柔肝养血、清肝明目，柴胡、当归、薄荷行气解郁活血，丹皮凉血活血散瘀，茯苓、白术、淮山药、泽泻健脾益气，且能防滋补药物停滞酿生痰浊，使补而不滞，地龙清热熄风通络。全方共奏行气活血、柔肝养血熄风之功。

1.3 脾肾亏虚，气郁痰结生风

症见：面色秽垢，表情呆滞，时有目眩头晕，四肢震颤，肢体沉重或肿痛，动作慢而笨拙，少动思卧，语少调低，答话简单，精力衰减，心悸易惊，悲忧善哭，食少，便秘，舌体胖大有齿痕或裂纹，舌质淡暗，苔白腻或黄腻，脉弦细滑，沉取无力。此证为禀赋不足，久病肾精亏虚，肾志不足，久思劳伤心脾，脾不升清，痰浊内生，又兼气郁不畅致痰气郁结而生风，或生风生热而致白苔转为黄苔。自拟固本达郁汤，健脾益肾、化痰解郁，方用加味温胆汤（《杂病源流犀烛》）、归脾汤（《正体类要》）合地黄饮子（《宣明论方》）加减。药用：西洋参(另煎)10g，生黄芪10g，熟地黄15g，炒白术10g，茯神15g，白芍30g，龟甲（先煎）12g，巴戟天10g，肉苁蓉15g，泽泻10g，法半夏10g，陈皮10g，炒薏米10g，厚朴6g，炒枳壳10g，竹茹10g，柏子仁10g，炙甘草10g。方中西洋参益气血补元气而不伤阴，防阴津耗伤而生风，与熟地、黄芪、白术、茯神合用而健脾益肾，又有巴戟天、肉苁蓉补肾助阳、温煦筋脉，柏子仁养心安神润肠通便，白芍、炙甘草、龟甲柔肝养阴熄风，半夏、陈皮、炒薏米、厚朴、炒枳壳、竹茹、泽泻等化浊解郁，诸药合用，共奏健脾益肾、化痰解郁之功。

2 讨 论

帕金森病合并抑郁状态的发生率高，其抑郁症状常伴随帕金森病病程始终，中老年人的抑郁症状又常常是帕金森病的最早期表现[4]，因此目前被引为帕金森病的临床标记物，对帕金森病早期诊断具有重要价值。中医认为帕金森病以肝脾肾阴精气血虚损，上不能充养髓海，下不能濡润肢体，虚风内动为总病机。肝脾肾亏虚、气血不足为其本，风火痰瘀引动内风为其标[5]。本文认为气机郁滞进而郁热生风，或痰郁生风，或由虚致郁亦是引动内风的主要始动因素，特别见于帕金森病合并抑郁状态的情况。

从郁论治帕金森病抑郁合病病机含义有三：一是气机的升降出入是生命运动的本质属性，升降失常，郁滞内生，则脏腑功能失调。二是由于气机郁滞，可从阳化热，郁而化火，形成郁热生风；进一步若气机郁滞，三焦不通，津停饮聚，凝聚成痰，气滞不化，阳气受损，蒸化无力则痰自内生；若痰结阴亏则从热化火，又可形成痰火互结，或成气滞痰火血瘀而动风。三是由虚致郁，见于素虚或以虚为主之人，如气虚导致气机郁滞，更加重气血不足之象；如心血耗伤，肝血不足使肝失濡润而疏泄不行，进而郁滞内生或因虚导致血瘀而阻滞气机；如脾肾阳虚，气机失于温煦鼓动，容易出现气机郁滞，胸阳不振，气阳不足，痰湿内生致虚中夹实。由虚致郁往往是重症患者的病机特点[6]。

原发性帕金森病合并抑郁状态目前常规治疗方法以化痰通络、息风潜阳、益气养血、滋补肝肾为主，从“郁”论治帕金森病抑郁合病，其发病除阳亢生风、阴虚动风、痰瘀动风[5]之外，又以郁热生风、痰郁生风或由虚致郁为病机关键环节。从“郁”论治立法处方应根据辩证特点，分别结合解郁清热、开郁散结、行气活血、扶正达郁等立法处方。用药方面，适当注意辛散而不伤阴，补虚而不滋腻。药物治疗的同时还应积极给予心理疏导，并鼓励患者适当运动。

3 典型病例

患者男性，57岁，患糖尿病7年余，其间经常因“睡眠障碍”、“习惯性便秘”来我院相关科室求诊。2010年确诊为原发性帕金森病，至今已有3年时间，口服药物用美多芭0.25g日三次、森福罗0.25mg日三次，有时睡前服用艾司唑仑0.1g。自服药以来，帕金森病运动症状相对控制，而失眠、健忘及悲观情绪时时困扰患者，但患者拒绝调整美多芭、森福罗两种药物的用量。2013年1月24日初诊时症见：双目含泪，叙述病史时时时欲哭，自认为症状加重，药物无效，表情呆板，随意运动少，运动迟缓，肌肉僵直，激动时肢体震颤明显加剧，经安慰安静后，四肢静止性震颤较前减轻，但语调发颤，句子不连贯。主诉：双下肢沉重，纳呆，健忘，失眠，便秘，大便约4～5日一行，周身瘙痒，双手及下肢多处湿疹和色素沉着，双下肢浮肿。家人诉患者行为畏缩，生活懈怠。舌体胖有裂纹，舌质淡红苔黄腻，双脉弦细。辩证为脾肾亏虚、气阴不足、郁热生风。处方以益气养阴、疏郁清热为主，方用疏郁潜振汤为基础方加减，药物如下：柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，炒枳壳10g，丹皮6g，薄荷（后下）6g，生地黄10g，北沙参15g，天冬10g，白芍10g，炒枣仁10g，瓜蒌30g，生麦芽6g，川牛膝10g。十四付，水煎服。2013年2月7日二诊：患者自述睡眠改善，便秘减轻，不必开塞露纳肛。舌质淡红，舌体胖大有裂纹，苔薄黄，双脉弦细。上方加生黄芪10g、熟地黄10g、泽泻10g、旱莲草10g、炒白术10g，去北沙参15g。十四付，水煎服。2013年2月21日三诊来述：睡眠好转，大便保持1～2日一行，双足浮肿消退，皮肤瘙痒消失，汗出减少。舌质淡红边齿痕，舌体胖大有裂纹，苔薄白，双脉沉细。处方以固本达郁汤为基本方化裁：生地黄15g，熟地黄15g，生黄芪10g，西洋参10g，炒白术10g，茯苓10g，白芍15g，肉苁蓉15g，当归10g，怀牛膝15g，法半夏10g，陈皮10g，炒薏米10g，厚朴6g，枳壳10g，炙甘草10g。三十付，水煎服。至2013年07月25日随诊，患者仍积极配合治疗中西药治疗，主动服药，主动锻炼身体，精力和体力增强，双下肢沉重、行走无力症状明显减轻，睡眠质量改善，不必以镇静剂维持睡眠，排便情况均维持较好。

[1] 但小娟,陈彪.帕金森病抑郁研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(8):889-891.

[2] 刘宏军,赵利杰,丁晖,等.帕金森病抑郁状态的发生率及相关因素研究[J].首都医科大学学报,2007,28(3):370-372.

[3] 张家良,赵鹏,张璐,等.帕金森病合并抑郁状态的临床研究[J].广西医科大学学报,2011,28(6):857-859.

[4] 徐凤霞.帕金森病合并抑郁状态的分析[J].基层医学论坛,2008, 12(2 月上旬刊):144.

[5] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南,西医疾病部分[M].北京:中国中医药出版社,2008:279-280.

[6] 王彦恒.中西医结合论治抑郁障碍[M].北京:人民卫生出版社, 2006.

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1671-8194（2013）27-0215-02