王筱茜 吴 凡 王倩倩

（郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000）

血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因分析与护理对策

王筱茜 吴 凡 王倩倩

（郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000）

目的 探讨血液透析动静脉内瘘狭窄与血栓发生的原因及护理对策。方法 对9例血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓患者做出病因病理分析，采用相应的护理对策进行防护。结果 通过对9例患者及时采取取栓术、配合药物溶栓及加强护理等对策，5例内瘘再通畅，血流量恢复≥250mL/min。结论 血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓的护理防护与对策的运用，大大提高了动静脉内瘘使用的时间，减少了血液透析并发症。患者治疗信心明显增强，生存质量随之提高。

血液透析；动静脉内瘘狭窄；血栓形成；原因；护理

动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭透析患者赖以生存的血管通路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路中最常见的并发症。通路失败可导致透析不充分（URR和Kt/V减少），并发症增加，医疗费用提高，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命[1]。我院对9例反复发生血管狭窄及血栓形成的血液透析患者的临床资料进行研究分析，现将血液透析患者动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因分析及护理对策探讨如下。

1 临床资料

9例患者中，男性5例，女性4例，年龄32～75岁，内瘘使用时间为6～30个月。9例患者原发病中肾小球肾炎末期2例，糖尿病肾病尿毒症5例，高血压肾硬化2例；合并慢性心功能不全、水肿4例，高血压动静脉硬化4例，并发肺部感染1例。经取栓术配合溶栓治疗及加强护理等对策，5例内瘘再通畅，血流量恢复≥250mL/min，重新造瘘者4例。

2 原因分析

2.1 早期血栓及狭窄形成原因

2.1.1 自身血管条件差

患者高龄、高血压、长期药物治疗、反复穿刺、全身营养状况较差等因素导致血管硬化或破坏；静脉纤细，直径＜2mm。

2.1.2 技术原因

手术中损坏血管内膜；吻合时动静脉对位不良；吻合口过小；静脉瓣接近吻合口。

2.1.3 局部因素

包扎过紧；局部血肿压迫；体位不当，内瘘受压。

2.1.4 全身因素

低血压，如透析脱水过多或腹泻等导致血容量不足；高凝状态。

2.2 晚期血栓及狭窄形成原因

2.2.1 内瘘使用不当

同一部位反复穿刺，造成静脉壁损伤；透析后压迫止血方法不当，包扎过紧或时间过长；内瘘过早使用；睡觉时瘘侧肢体受压时间过长，做事时瘘侧肢体上举时间过长。

2.2.2 局部感染

引起广泛的浅表静脉血栓性静脉炎。

2.2.3 贫血纠正过快

使用大剂量促红素或多次输血，使血球容积迅速升高，增加了血栓形成的因素。

2.2.4 静脉内膜增生

由于血流动力学因素，靠近吻合口的静脉受血流的冲击，造成内膜损伤，血小板和纤维素在管腔内壁沉积，导致内膜增生和狭窄。

3 护理对策

3.1 术前护理

术前充分了解血管情况，采用多普勒超声检查血管情况，做好血管保护，避免在造瘘侧肢体穿刺、输液，积极预防并发症。帮助患者进行手术前的准备工作，清洗手术肢体、备皮、修剪指甲。做好患者的心理护理，本组患者思想负担重，多存在着焦虑、烦操不安、恐惧、逆反和怀疑的心理情绪，我们根据患者的具体情况，耐心细致地介绍手术的目的和方式，让患者懂得内瘘是最理想的血管通路，是患者的生命线。使患者以积极的心态去接受手术，接受血液透析。

3.2 术中护理

手术时严格执行无菌操作技术，积极配合医师，手术操作仔细、轻柔，采用7-0无损伤缝合线，避免血管内膜损伤、静脉扭曲、受压、张力过大或成角不当。术中用肝素盐水冲洗血管腔，必要时可静脉注射肝素20～40mg，包扎不宜过紧。

3.3 术后护理

术后渗血较少可轻压止血，压迫时注意保护血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。适当抬高术侧肢体，可减轻肢体水肿。避免在内瘘侧肢体输液、输血、抽血化验及侧量血压。高凝患者皮下注射低分子肝素，或口服抗凝药（如华法林）、抗血小板聚集药（如双嘧达莫或阿司匹林等）。内瘘成型术24h后手部可适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。为了让内瘘尽快成熟，通常在术后1周且伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3～5min。术后2周在上臂捆扎止血带，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天重复10～20次。内瘘成熟前，如患者病情危重需紧急透析时，可采用临时血管通路进行过渡[2]。内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺，以延长使用寿命。

3.4 动静脉内瘘使用的护理

动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的薄厚、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。穿刺时从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要在吻合口附近穿刺和定点穿刺，最初使用小号（16或17号）穿刺针，并采用较低的血流速（200～220mL/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3～5次后，再选用较粗的穿刺针（16或15号），并尽量提高透析泵控血流量（250～280mL/min），以保证充分的透析效果。透析过程中保护好穿刺部位，在穿刺点粘贴一个弹性无菌贴，从而达到预防感染、促进穿刺点愈合的作用。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再压迫，穿刺点压迫不宜过紧，以不出血且触摸有震颤为宜，一般15～30min，不少于15min。对凝血机制差的患者，可适当延长时间，但不宜过长，否则容易形成血栓，导致内瘘堵塞。

3.5 动静脉内瘘血栓的处理

血栓形成可导致血管通路狭窄或闭塞，应及时处理。

3.5.1 Fogarty导管取栓

在血管壁做一纵切口（0.8～1.0cm），通过切口插入导管，轻柔地通过血栓梗阻部位，然后将Fogarty气囊前端充气膨胀或向水囊中注入生理盐水，使球囊和血管壁紧密接触，在保持膨胀状态下将导管轻轻拉出，此时凝血块也一同被拉出。

3.5.2 手术取栓

在血栓形成部位做一纵切口（0.8～1.0cm），通过挤压、抽吸或直视下取出血栓。

3.5.3 药物溶栓

注射纤维蛋白溶解酶来激活纤溶酶原，从而水解蛋白使血栓溶解。常用的纤维蛋白溶解酶包括链激酶、尿激酶及组织纤维蛋白溶解酶原激活剂。

3.5.4 机械性除栓

采用机械设备和方法清除血凝块，用两根钩形导管交叉插入血栓形成部位将其清除，或用管侧有裂隙的喷雾导管产生脉冲式的喷射去除血栓。可与血管造影或血管内成形术同时进行，成功率94.3%。

3.6 做好卫生宣教

稳定通畅的动静脉内瘘是透析患者进行透析治疗的基本保障，患者只有密切配合医护人员做好正确的保养才能最大限度地延长其使用寿命。因此，做好卫生宣教是透析室医护人员一项很重要的工作。主要做到以下几点：①内瘘侧肢体不宜重负。②睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。③内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。④内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。⑤每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。⑥透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医师。⑦要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将2～3个手指指腹放到内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在[3]。还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医师。

4 结 果

通过对9例患者进行动静脉内瘘血栓形成及血管狭窄的病因病理分析，及时采取取栓术、配合药物溶栓及加强护理等对策，5例内瘘再通畅，血流量恢复≥250mL/min。重新造瘘的4例患者，在帮助其做好卫生宣教的同时指导患者进行功能锻炼，现内瘘血流良好，透析质量明显提高。

5 结 论

动静脉内瘘的建立是为长期血液透析患者使用的，正确使用和维护动静脉内瘘，对减少并发症、提高其长期开放率以及改善患者生活质量具有重要的临床意义。血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓的护理防护与对策的运用，大大提高了动静脉内瘘使用的时间，减少了栓塞和狭窄的发生。提高了血液透析患者动静脉内瘘的使用寿命，减少了血液透析并发症，患者治疗信心明显增强，生存质量随之提高。

[1] 高玉华.自体动静脉内瘘闭塞和狭窄的体会[C].中国透析移植研究会浙江分会第五界学术会议论文集,1997:2-3.

[2] 李月红,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并发症处理[J].中国血液净化,2002,2(12):38-39.

[3] 李月红,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并发症处理[J].中国血液净化,2002,1(12):56.

R473.5

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1671-8194（2013）27-0256-03