凌长敦 庞国栋 黄志宁 卜加展 黄宏岖 刘勇君 黄寿崇

（防城港市上思县人民医院骨科，广西 防城港 535500）

股骨近端解剖型锁定钢板在老年骨质疏松粗隆间骨折中的临床应用研究

凌长敦 庞国栋 黄志宁 卜加展 黄宏岖 刘勇君 黄寿崇

（防城港市上思县人民医院骨科，广西 防城港 535500）

目的 应用股骨近端解剖型锁定钢板在老年骨质疏松粗隆间骨折固定治疗研究。方法 侧卧位髋外侧切口，对58例老年骨质疏松股骨粗隆间骨折切开复位股骨近端解剖型锁定钢板内固定。结果 57例随访3～6个月，1例随访14个月，57例骨折愈合，平均愈合时间9.8周；56例患者无螺钉松动、断裂，优良率达96.5%。结论 股骨近端解剖型锁定钢板操作简单、固定牢靠、关节功能恢复好、并发症少，是一种良好的固定治疗方式。

老年骨质疏松粗隆间骨折；股骨近端解剖型锁定钢板

在老年人粗隆间骨折的固定治疗上，髓外系统有空心钉、DHS、DCS、股骨近端解剖等；髓内系统有股骨重建钉、PFN等。治疗上有它的优势，但它的局限性也较为突出，特别是在老年患者合并有骨质疏松的时候，因骨与螺钉不能有效的咬合，造成固定失败。锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，可以很好的解决脱钉、髋内翻、钢板螺钉断裂、旋转移位等常见并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月至2013年3月应用股骨近端解剖型锁定钢板固定治疗58例骨质疏松粗隆间骨折老年患者，年龄60～92岁。其中男9例，平均年龄75.5岁；女49例，平均年龄82.11岁。左侧20例、右侧38例。合并高血压5例、糖尿病2例、脑梗脑萎缩10例，肺部感染9例，硬膜外血肿1例；尺桡骨骨折2例。致伤原因：滑倒摔伤低能量微创伤53例；坠床受伤1例；骑电动自行车摔倒3例；被车撞伤1例。骨折AO分型：A1型15例；A2型35例；A3型8例。全部为闭合性骨折，符合骨质疏松性骨折的诊断。

1.2 术前准备

入院后常规皮肤牵引或胫骨结节牵引3～7d，完善各脏器的功能检查。请呼吸、心内科会诊对手术风险评估；请麻醉科会诊了解麻醉耐受情况决定麻醉方式；积极治疗基础疾病，争取在1周内施行手术。

1.3 手术钢板置入方法

手术采用连续腰硬联合麻醉，取侧卧位，髋外侧切口，逐层切开，持续牵引，C臂透视下确定复位良好，选择合适长度的锁定钢板自骨膜外置于外侧，分别取克氏针经锁定钢板两端的小圆孔固定好钢板，经近端带克氏针导向器将三枚近端锁定螺钉置入股骨颈，先自近端向远端依次置入。再次经C臂透视下了解骨折复位及螺钉位置情况，使股骨颈钉与股骨头间距离约0.5cm。钢板的两端至少各拧上3枚锁定螺钉，取出克氏针。对于A2型后壁骨块视骨块大小可用螺钉固定或克氏针钢丝张力带固定。小粗隆骨块多数予旷置。切口逐层缝合包扎，胶管引流。术中失血约100mL，没有输血病例。

1.4 术后治疗

术后24h内应用抗生素，术前合并有肺部炎症的患者抗生素应用时间酌情延长。对症活血化瘀，不用抗凝亦不用止血药，行患肢外展15°～20°中立位，屈膝15°，下肢抬高20°，踝泵促进下肢静脉回流。次日可半卧位，指导下肢等长肌肉舒缩运动。疼痛缓解、肿胀消退约三周后开始坐轮椅活动。6周扶拐部分负重，每2周摄X线复查，骨折端有骨痂后可完全负重活动。肥胖患者宜坐轮椅，不宜过早下地活动，防止意外摔倒。

2 结 果

本组病例中，58例皮肤切口一期愈合，无血管栓塞及褥疮发生。8周X线复查骨痂生成40例；10周生成的5例；16周生成的12例；57例骨折均愈合，平均愈合时间9.8周。1例92岁女性五保户合并股骨上段粉碎性骨折术后15d出院，无人护理，3个月内摔倒5次，在大粗隆下方钢板断裂、骨痂骨折，改用股骨交锁髓内钉内固定；1例肥胖患者使用近端非中空6.5mm锁定螺钉，16周骨折愈合，日常生活自理，12个月后出现髋部不适，第14个月出现髋部异响不能活动，摄片提示为近端一枚螺钉对股骨颈切割脱钉，一枚钉头断裂，出现再次骨折移位髋内翻畸形。其余患者无螺钉松动、断裂及退钉现象，患髋无明显不适，髋关节功能正常。

3 讨 论

3.1 髓内、髓外系统在老龄骨质疏松粗隆间骨折固定利弊简述

DHS于20世纪70年代应用于股骨转子间骨折，为髓外固定，力学特点是使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动加压，但同时出现骨板之间有拔出分力，没有防旋功能，股骨粗隆间周围为高应力区，应力集中在钢板螺钉上，钢板螺钉断裂比例高。手术创伤大，剥离广，出血多，粗大的主钉造成股骨颈骨质丢失多，微创置入难，医源性损伤造成周围组织、骨膜血运破坏，延长了骨折愈合时间。粉碎不稳定骨折、转子下骨折，DHS存在较高的失败率，有被髓内固定系统所取代。但髓内固定系统在使用中出现在股骨颈中心正确地插入2枚螺钉有难度的问题，术中反复调整位置，容易造成复位丢失，增加手术时间及出血量；股骨近端髓内固定系统不宜用于股骨过度前弓的患者，易造成内植物远端骨折；髓内固定PFN系统具虽有能抗旋转、微创等特点，但不能解决防旋钉退钉问题。

3.2 锁定钢板在传统内固定上的突破

股骨近端解剖型锁定钢板是在股骨近端解剖型钢板的基础上设计了带螺纹的螺钉孔，拧上带螺纹头近端锁钉后就形成了固定的颈干角，近端中空6.5mm锁钉在股骨颈中的位置呈前、中、后分布，在固定上经导向导针置入，固定后颈干角不会丢失，骨与钢板间有一定的间隙，不破坏骨膜，可以微创置入钢板，出血少。同时在固定过程中不会造成复位丢失，也不会因为固定操作而造成骨质丢失，有效的钉板结构不会造成脱钉及头颈下沉髋内翻发生，在骨质疏松的固定上有更好的优势。本组病例中有1例出现14个月后脱钉现象考虑是未使用6.5mm中空带有克氏针导向螺钉造成锁定螺纹不完全咬合螺纹滑牙脱钉未达到锁定目的而致固定失败，而非锁定钢板设计本身问题。

3.3 把握手术时机

老年人由于年龄本身特有的原因，在发生粗隆间骨折之前已合并有其他内科疾病，对手术严重影响的主要是心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等。在完成所有实验室检查后注重术前患者的日常生活自理状况评估，它可以代表患者对手术创伤打击的耐受能力及术后功能恢复效果的预测。心血管、呼吸、麻醉科的会诊对手术的制定非常重要。综合评估后，对耐受手术的患者及家属提前进行功能康复指导，特别指导深呼吸排痰、卧位排二便、四肢非制动关节及肌肉等长舒缩运动，争取在3～7d内手术治疗，对超过7d不能控制内科疾病的患者采取放弃手术治疗，改用其他治疗方式。

3.4 术后严格监护、加强护理、及早功能康复训练

术后即时心电监护，动态了解患者生命体征变化。适度镇痛，防止过度造成呼吸抑制。麻醉消失后拔尿管，防止尿路感染。进食宜晚不宜早，宜少不宜多，先稀后稠，逐步过渡，防止肠道功能紊乱，加重患者的不适症状，造成患者焦虑。四肢功能运动主动与被动相结合，身体状况允许的则宜早不宜晚，应用踝泵可以明显减少下肢肿胀的发生。

4 结 语

老年人粗隆间骨折的手术治疗随着各学科的发展进步，对耐受手术的患者实施早期手术介入高龄已不是禁忌证。选择股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗，选择中空或非中空螺钉固定尚需要大量的生物力学研究解决。但它操作简单、易掌握，手术时间短、出血少、骨质不丢失、固定牢靠、并发症少等优势突出，在老年骨质疏松股骨粗隆间骨折固定治疗的应用技术是值得推广应用的。

R683.42

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1671-8194（2013）27-0160-02