孙建华 丁荣椿

江西省于都县人民医院神经内科，江西 于都 342300

老年人肺部感染并发脑梗死时临床表现多不典型，易漏诊、误诊。笔者对近6年来收治的老年人肺部感染并发脑梗死22例的临床资料进行分析，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 22例患者，男18例，女4例;年龄62～88岁，平均68岁;基础疾病为:慢性阻塞性肺疾病并有肺心病13例，慢性阻塞性肺疾病伴高血压2例，冠心病1例，糖尿病3例，支气管哮喘1例，仅为单纯肺部感染2例。既往均无脑血管疾病史。

1.2 诊断标准 出现以下3项以上可诊断为肺部感染:①有咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状;②双肺可闻及干湿啰音，呼吸音减弱，不同程度肺实变体征;③体温升高≥37.5℃，伴有白细胞计数≥10×109/L;④X线胸片呈炎性改变;⑤痰培养有致病菌生长。脑梗死按1995年全国第4届脑血管会议制定的诊断标准［1］。

1.3 临床表现 咳嗽、咳痰22例，心悸、胸闷7例，呼吸困难8例，失眠、烦躁、反应迟钝、神志淡漠11例，嗜睡2例;双肺干湿啰音11例，单纯湿啰音10例，双肺呼吸音减低5例;双下肢水肿8例，肢体麻木11例，一侧肢体活动障碍18例 (肌力0级2例，Ⅱ～Ⅲ级8例，Ⅳ级8例)。

1.4 实验室检查 白细胞升高22例 (≥10×109/L);血流变学检查:红细胞比容升高11例，全血粘度升高18例，血浆粘度比升高14例。

1.5 X线胸片 22例均呈肺部炎性改变。

1.6 头颅CT 多发梗死灶17例，单发梗死灶5例;梗死灶主要位于基底节周围，其中左基底节10例，右基底节8例;脑叶4例，其中枕叶1例，颞叶2例，额叶1例。

1.7 误诊和预后 误诊为肺性脑病5例，给予持续低流量吸氧，积极控制感染，通畅呼吸道，改善心肺功能等治疗后，神经、精神症状无改善;误诊为抑郁性精神病1例，给予镇静剂治疗后症状加重。22例脑梗死的治疗均采用了在抗感染基础上给予降颅压、改善脑供血、活血化瘀等。

1.8 结果 治愈17例，好转4例，1例死于脑水肿、呼吸循环衰竭。

2 讨论

肺部感染可诱发或导致脑梗死［2］，其机制可能与以下因素有关:①感染使单核细胞和巨噬细胞激活，从而使凝血酶原的表达增强，患者凝血功能亢进。②使外周血肿瘤坏死因子及其他因子水平增加，从而改变了内皮细胞的凝血功能，增强了内皮细胞表面粘附分子的表达，使血细胞与内皮细胞粘附性增强;另一方面细胞因子水平增高，可抑制C－蛋白和S－蛋白介导的抗凝系统，增强了凝血因子水平。③使血浆凝血血因子Ⅰ增高，机体处于促凝状态。④损伤了血管内皮细胞，合成和释放内皮素 (ET－1)增加，ET－1是致脑血管痉挛的一种重要物质。⑤COPD肺心病患者，机体长期缺氧，致继发红细胞增多，血小板聚集性增加，患者血液呈高凝状态。⑥COPD肺心病急性加重期，缺氧、酸中毒使毛细血管通透性增强，血浆外渗，血液浓缩;右心衰竭使肝瘀血，肝功能降低，白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，血浆中水分外渗，导致血粘度增高。从血流变学测定结果可看出，患者的大部分指标高于正常。⑦部分患者还伴有高血压、糖尿病、冠心病，使脑梗死更易发生。

肺部感染出现神经精神症状时，如果合并肢体活动障碍，应想到脑梗死的诊断，如果缺乏明显的定位体征则易诊断为肺性脑病。本组22例中误诊6例 (27%)，其中误诊为肺性脑病5例。笔者的体会是:①并发肺性脑病时有精神兴奋过程，如烦躁、失眠、精神错乱等，而肺部感染合并脑梗死则开始就有头晕、反应迟钝。②肺性脑病患者无肢体活动障碍，而肺部感染合并脑梗死患者则多有肢体活动障碍。③肺性脑病经过抗感染、解痉平喘、祛痰、呼吸兴奋剂等治疗神志会逐渐清醒，而肺部感染合并脑梗死患者无明显改善。因此，当肺部感染出现精神症状时，应及时行头颅CT，避免漏诊、误诊。

［1］中华神经科学会、中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［2］闫乐平，李萍.老年人近期感染与急性脑梗死160例分析［J］.中国实用内科杂志，2001，21(11):660.