陈志刚

山西焦煤西山煤电集团职工总医院传染科，山西 太原 030053

慢性乙型病毒性肝炎诊疗

陈志刚

山西焦煤西山煤电集团职工总医院传染科，山西 太原 030053

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种世界性疾病。发展中国家发病率高，据统计，全世界无症状乙肝病毒携带者（HBsAg携带者）超过2.8亿，我国约占1.3亿。多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者3000万。乙肝的特点为起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见。无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化。本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的应用是预防和控制乙型肝炎的根本措施。

乙型病毒性肝炎；诊断；治疗

1 诊断

有与乙型肝炎病人或HBsAg携带者密切接触史，特别是出生于HBeAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。有输血或血浆史，具备急、慢性肝炎临床表现，而血清HBsAg、抗－HBe、HBeAg、HBV－DNA或抗－HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。单独抗－HBe或抗－HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。抗－HBs单独阳性，而其血清浓度大于10mU/ml时，可基本排除乙型肝炎。缺乏临床表现而HBsAg阳性，伴有或不伴有其他血清标记物时，可诊断为无症状HBsAg携带者。

2 治疗

2.1 对症治疗 无需绝对卧床休息，宜动静结合。处于活动期的病人，应以静养为主；处于静止期的病人，可从事力所能及的工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来的工作，但仍需随访1～2年。

2.2 保肝类药物治疗

2.2.1 一般的非特异性护肝药物 主要包括维生素类（B族维生素、维生素C、维生素E、维生素K等）及其复合制剂（施尔康、金维他、善存等），肌苷、门冬醛钾镁、能量合剂；促进解毒功能药物如葡醛内酯（肝泰乐）、还原型谷胱甘肽（glu－tathione，TAD）、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药三磷腺苷（ATP）、促进蛋白质合成药物（肝安、水解蛋白质等）以及改善微循环药物（丹参、右旋糖酐－40等）可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。

2.2.2 降酶药物 主要有联苯双酯、甘利欣、美能、甘平、还原型谷胱甘肽等，具有保护肝细胞非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物（除还原型谷胱甘肽外）虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳，故在显效后注意逐渐减量、停药。

2.2.3 非特异性免疫增强药 可选用胸腺素、特异性转移因子、左旋咪唑、IL－2、乙肝免疫球蛋白等。

2.3 抗病毒治疗

2.3.1 干扰素 患慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征有以下几方面：①HBV在活动性复制中；②肝炎处于活动期；③HBV－DNA血浓度低；④抗－HBc IgM阳性。使用干扰素治疗时剂量应偏大（300万～600万U/次），疗程应偏长（6个月～1年）。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBV－DNA转阴，而难以使HBsAg转阴。转使用干扰素要注意适应证和禁忌证。病人年龄不宜过小或过大，一般以10～60岁为宜。有心、肝、肾代偿功能不全者不宜使用。开始使用前应先作详细体检和化验。疗程第1～2周要密切观察不良反应，以后每月复查肝功能和血常规。白细胞减少时应给予提高白细胞药物。肝硬化失代偿期为禁忌证。

2.3.2 核苷类药物 ①拉米夫定（1amivudine，3TC，TM）。口服拉米夫定100mg/d，约2周内血清HBV－DNA水平下降90%以上。长期（6个月以上）用药可使HBVDNA发生YMDD变异（HBV P基因第741位核苷酸的A→G点突变）而产生耐药性，出现HBV－DNA反跳。停药后大部分病人在4周内HBV－DNA恢复至治疗前水平，但再次给药仍然有效。②阿德福韦。也属核苷类药物，其主要优点是无耐药性。

2.3.3 关于联合用药 干扰素具有抗病毒和免疫调节的两种作用模式，通过对免疫系统的调节，打破了原来的免疫耐受状态，随着自身免疫监控系统的功能完善，不断清除HBV，减少了停药后的反跳现象。

2.3.4 中药治疗 五味子、水飞蓟、齐墩果酸等都有降低转氨酶的作用；甘草酸具有降酶退黄作用；垂盆草可降酶、抗肝纤维化并具有利尿、清热、消痛作用；苦参碱、黄芪、山豆根、板蓝根、叶下珠（珍珠草）、蚂蚁有抗病毒作用。

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2013.01.11）