白 煜，白震宁，白宇宁△，王海萍

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2.山西省中医药研究院，太原 030012;3.山西中医学院，太原 030024)

口味异常是由于脏腑之气偏盛或偏衰，而致脏腑失和之气上溢于口所形成的口有异味的病证。故《严氏济生方·口齿门·口论治》曰:“夫口者，足太阴之经，脾之所主，五味之所入也。盖五味入口，藏于脾胃，为之运化津液，以养五气。五气者，五脏之气也……五脏之气偏胜，由是诸疾生焉。”其形成多与感受外邪、饮食所伤、情志不遂、劳倦过度、久病体虚等有关，即《医学正传·口病》所说:“夫口之为病……或见酸、苦、甘、辛、咸味，原其所因，未有不因七情烦扰，五味过伤所致。”口味异常临床多见口苦、口酸、口咸、口甜、口臭诸证，但亦有口中铁锈味、口中煤油味、口中血腥味等少见病证。

白兆芝教授为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、教学工作40余载，在辨治脾胃、肝胆疾病及内科疑难病症等方面造诣深厚，验效良多，兹将白教授辨治口味异常验案数则列举如下。

1 口苦案

患者闫某，女，51岁，主诉“口苦伴头晕2月”，于2011年2月21日就诊。2月前无明显诱因出现口苦、头晕，经治未愈，近来症状明显加重。刻下症:口苦、头晕、恶心，平卧头晕可缓解，纳尚可，二便调，舌质暗红，苔黄欠润，脉沉弦。辨证属血虚肝旺、胆气上逆、胃失和降，治宜养血平肝、疏利肝胆、和胃降逆。方用柴胡四物汤加减:柴胡10g，姜半夏9g，黄芩 10g，白芍 12g，当归 12g，生地 18g，天麻 10g，枳实15g，竹茹 15g，白蒺藜 15g，珍珠母 18g，鸡内金 15g，甘草6g，生姜3片，5剂水煎服，每日1剂。二诊:口苦缓解，头晕及恶心均减轻，舌质暗，苔薄白。继用前方加太子参15g、麦冬15g、郁金15g，6剂。三诊:口苦消失，头晕恶心未作，纳可，舌红，苔薄少，脉弦。继用前法再服7剂，诸症消失，未再发作。

按:口苦首载于《内经》，名为胆瘅，其认为“胆虚气上溢，而口为之苦”，“肝气热则胆泄口苦”。临床多见于胆腑湿热、肝胆郁热、心火亢盛等实证，亦有属虚证者，如胆虚气溢或阴虚火旺，但少有血虚肝旺者。本口苦病例综其临床表现及舌脉，考虑辨证为血虚肝旺、疏泄失常、胆气上逆、胃失和降，故予以养血平肝、疏利肝胆、和胃降逆之法，用柴胡四物汤合温胆汤以养血疏肝，兼以清热和胃，酌加天麻、白蒺藜、珍珠母平肝降逆，而获良效。

2 口甜案

张某，女，50岁，主诉“间断口中发甜，伴全身乏力4年，加重4天”，于2011年8月15日就诊。患者素有多年胃脘不适史，近4年来间断出现口中发甜，精神欠佳，纳差，近4d来症状加重。刻下症:口中甜、纳少、乏力，伴嗳气、胁胀、嗜睡、脘中畏冷，大便不畅，2至3d一行，小便清长，舌质暗，舌边齿痕，苔白微黄薄腻，脉弦细。辨证属脾胃虚弱、湿邪困阻兼肝胃不和，治宜健脾化湿、疏肝和胃。方用香砂六君子汤合四逆散加味:太子参15g，生白术12g，茯苓15g，陈皮 10g，姜半夏 9g，广木香 10g，砂仁 6g，柴胡10g，白芍 12g，枳实 15g，石菖蒲 10g，鸡内金 15g，藿香10g，甘草6g，生姜3片，5剂水煎服，每日 1剂。二诊:口甜症状减轻，纳食增加，乏力较前好转，大便不干但仍不畅，仍觉胃寒，舌质暗、舌边齿痕、苔薄白腻、脉弦细。继用前方加吴茱萸 6g，生白术改为20g，5剂。三诊:口甜消失，精神、纳食好转，脘中畏冷减轻。继用前方去柴胡、藿香加桂枝6g，继续调治，巩固疗效。

按:口甜《内经》名为脾瘅，临床多由饮食不节、湿热壅脾、伏火上炎所致，也有少数属痰热壅结胃肠所致者。本口甜病例病程较长，伴有纳少、乏力、嗜睡等一系列脾虚证候，同时兼见湿邪困阻、胃失和降之证，故以香砂六君子汤合二陈汤，藿香、石菖蒲健脾化湿，以四逆散疏肝和胃。用药10余剂口甜消失，可见其临床辨治不能完全囿于湿热之说。

3 口臭案

史某，女，29岁，主诉“自觉口臭、口中发黏半年”，于2011年9月20日就诊。患者于半年前无明显诱因出现口臭、口黏。刻下症:除上症外还伴有脘痞、纳呆，时有恶心，大便偏干，素易咽痛、咽部异物感，舌质偏红、舌边齿痕、舌苔黄厚腻、脉濡。辨证属湿热中阻、升降失常，治宜清化湿热、和胃降逆。方用甘露消毒丹合温胆汤加减:藿香10g，茵陈15g，滑石 10g，白蔻仁 6g，石菖蒲 10g，黄芩 10g，连翘 15g，浙贝 15g，陈皮 10g，姜半夏 9g，茯苓 15g，枳实 15g，竹茹15g，生薏苡仁 30g，栝楼 15g，甘草 6g，生姜 3片，3剂水煎服，每日1剂。二诊:口臭、口黏稍减，恶心消失，脘痞好转，大便偏稀，舌质红、边有齿痕，舌苔黄腻偏厚，脉濡。继用前方去栝楼，加苍术10g、厚朴10g、杏仁10g，5剂。三诊:口臭明显缓解，稍有口黏，脘痞消失，大便正常，自觉咽中不适，舌质红、边有齿痕、舌苔黄稍厚、脉濡。继用前方去滑石、枳实、竹茹加射干10g，再服10余剂，诸症基本消失。

按:口臭的常见病机为胃热壅盛和饮食停滞，然临床实践中亦不乏由湿热所致者。本口臭病例，伴口黏、脘痞、恶心、纳呆、舌苔黄厚腻、脉濡等舌脉症，乃系湿热中阻而致脾胃升降失常。故以甘露消毒丹合温胆汤，一以清化中焦湿热，一以和胃降逆止呕，药后症减，更加平胃散增强理气燥湿之功，用药20余剂取得捷效。

4 口酸案

王某，女，68岁，主诉“口酸伴恶心 2年”，于2011年9月27日就诊。患者于2年前无明显诱因出现口中作酸，使用西药抑酸剂疗效不佳。2011年5月16日行胃镜示，慢性非萎缩性胃炎、十二指肠多发息肉(行氩气刀电凝治疗)，既往有“胆囊炎”史。刻下症:口中作酸，于餐后半小时或夜间严重，并伴恶心、纳差、脘中畏冷，时有烧心，脘痞、嗳气、口干，咽中有痰不利，大便偏干，舌质暗、舌苔白而少、根稍黄厚、中有裂纹、欠润、脉弦细。辨证属痰浊中阻、胃失和降兼有胃阴不足，治宜化痰降逆、养阴和胃。方用:太子参15g，麦冬15g，姜半夏9g，生白芍12g，枳实 15g，栝楼 20g，黄连 6g，吴萸 3g，浙贝母15g，煅瓦楞子 20g，竹茹 15g，川楝子 10g，元胡 15g，甘草6g，生姜3片，7剂水煎服，每日1剂。二诊:诸症较前减轻，脘中不适及恶心消失，大便调但仍觉口酸、口干存在，纳差，舌质暗红、舌苔薄白而少、有裂纹、脉沉细弦，改拟养阴益胃兼化痰降逆。方用一贯煎合小陷胸汤加减:沙参15g，麦冬15g，生地18g，当归 12g，生白芍 12g，川楝子 10g，元胡 15g，浙贝母15g，煅瓦楞子 20g，黄连 6g，吴茱萸 3g，蒲公英 30g，栝楼 30g，姜半夏 9g，鸡内金 15g，甘草 6g，生姜 3片，10剂。三诊:口酸明显缓解，恶心未作，脘中无特殊不适，纳食可，舌质暗红、舌苔薄白、根微黄，脉沉弦细。继用前方去栝楼、半夏、元胡，加郁金15g、丹参15g、柴胡10g、枳实15g。以此方10余剂继续巩固疗效，直至口酸完全消失。

按:口酸之病多在于肝，或肝经郁火，或中虚肝乘。正如《丹溪心法》谓:“肝热则口酸，木乘脾口亦酸。”但也有饮食肠胃积滞不下、胃气难降、浊气上冲者所致。正如《三因极一病证方论》曰:“宿食则酸。”然本口酸病例据其初诊舌脉症，时考虑证属痰浊中阻、胃失和降兼胃阴不足，故予化痰降逆、养阴和胃之法治疗，口酸虽减轻但未能完全缓解。在病机逐步转化中，痰浊中阻有所好转，但肝胃阴虚之候凸显，故改拟一贯煎合小陷胸汤重点滋养肝胃之阴，兼以化痰降逆。经用药月余口酸缓解。可见口酸一证，治虽求之于肝，但临床亦当详辨其虚实兼夹。

5 口咸案

闫某，男，65岁，主诉“口中发咸伴恶心1周”，于2011年12月27日就诊。患者于1周前无明显诱因出现口咸伴恶心。既往行“甲状腺结节”切除术半年，现甲状腺功能正常。刻下症:口咸、恶心、嗳气不畅，咽中有异物堵塞感，脘中喜暖畏冷，纳尚可，大便调，舌质暗红、舌苔薄白而少，脉弦。辨证属气阴不足、痰气郁结，治宜益气养阴、理气化痰兼和胃降逆。方药:太子参15g，百合30g，乌药10g，炒白芍12g，麦冬 15g，桂枝 6g，枳实 15g，竹茹 15g，砂仁 6g，栝楼 15g，姜半夏 9g，黄连 5g，吴萸 5g，郁金 15g，甘草6g，生姜3片，3剂每日水煎服，每日1剂。二诊:恶心好转仍口咸，咽中不适，舌脉如前。前方酌加化痰散结之品:太子参15g，麦冬18g，姜半夏 9g，黄连6g，枳实 15g，竹茹 15g，浙贝 15g，栝楼 15g，僵蚕10g，射干 10g，郁金 15g，炙杷叶 10g，苏梗 10g，甘草6g，生姜3片，4剂。三诊:口咸较前减轻，咽中仍有异物感，舌脉如前。继予养阴利咽、化痰散结:太子参 15g，麦冬 15g，姜半夏 9g，黄连 6g，枳实 15g、竹茹15g，浙贝 15g，栝楼 15g，元参 15g，桔梗 10g，射干10g，牛蒡子 10g，郁金 15g，白芍 12g，僵蚕 10g，甘草6g，生姜3片，7剂。四诊:口咸消失，纳食可，咽中异物感明显减轻，舌质暗红、舌苔薄白、脉弦。继以养阴化痰为法:沙参 15g，麦冬 15g，生地 15g，当归12g，川楝子 10g，元参 15g，桔梗 10g，僵蚕 10g，射干10g，郁金 15g，浙贝母 15g，栝楼 15g，苏梗 10g，夏枯草15g，甘草6g，生姜3片。继续调理10余剂后诸症愈。

按:咸为肾之味，多认为口咸由“肾液上乘”所致，临床又分为肾阴虚、肾阳虚两类，但口咸亦可责之于脾。如《血证论·口舌》曰:“口咸是脾湿，润下作咸，脾不化水，故咸也。”本口咸病例据其舌脉症，辨证既非肾阳虚又非肾阴虚亦非脾湿，而应属气阴不足、痰气郁结之证。经给予益气养阴、理气化痰、和胃降逆方药治疗后，不仅胃失和降诸症好转，而且口咸症状亦渐消失。可见临床辨治口咸，虽多责之于脾肾，但还需辨清虚实正邪、气血阴阳，不可一概而论。

6 口有“煤油味”案

崔某，男，58岁，主诉“脘中气上逆，伴口中有煤油味半月”，于2011年9月26日就诊。患者于半月前因饮食不节出现脘中不适，伴口中异味。刻下症:脘中时有气上逆，口中有煤油味，伴脘痞，纳可，二便尚调，舌质暗，舌苔黄，脉沉滑。既往有高血压病史，冠心病心脏支架术后2年。辨证属肝胃不和、痰热中阻，治宜疏肝和胃、清化痰热。方用四逆散合黄连温胆汤加减:柴胡 10g，白芍 12g，枳实 15g，陈皮10g，姜半夏 9g，茯苓 15g，黄连 6g，吴茱萸 3g，郁金15g，苏梗 10g，浙贝 15g，竹茹 15g，川楝子 10g，鸡内金15g，甘草6g，生姜3片，10剂水煎服，每日1剂。二诊:脘中气逆感及口中煤油味消失，脘痞好转，食后脐腹作胀，大便尚可，舌质暗、苔黄白根厚、脉沉弦。改拟健脾和中、消痞除胀法，方用李东垣枳实消痞丸加味继续调治。又服10余剂后诸症消失。

按:口中“煤油味”临床甚为少见。本例患者除口中异味外，尚伴有脘中气上逆之症状，且气上逆加重时口中煤油味也随之加重。综其舌脉症，其病在肝胃，证属肝胃失和、痰热中阻，虽有气逆，然不宜重用镇逆降气之品，当以疏肝和胃为主，兼清化痰热。故方中以四逆散疏肝降逆，二陈汤化痰和胃，黄连温胆汤加浙贝清化痰热，合郁金、苏梗、川楝子理气降逆，用药20余剂后病愈。临床辨治此类少见病证，贵在详析病机，理法方药一气贯通，方能奏效。

7 口中“铁锈味”案

刘某，女，72岁，主诉“纳呆伴口中有铁锈味2月”，于2011年8月5日初诊。患者近2月来上述症状日渐加重，既往有慢性胃病史20余年。刻下症:纳呆，口中铁锈味，时伴上腹痛及灼热感，或伴口干、口苦、口辣，上腹及后背畏冷，大便数日一行，舌质红、舌苔少、舌面裂纹，脉沉弦细。辨证属胃阴不足、寒热错杂，治宜养胃和中、兼调寒热。方用百合乌药汤、良附丸合金铃子散加味:太子参15g，麦冬15g，百合 30g，乌药 10g，白芍 12g，浙贝 15g，元胡15g，川楝子 10g，高良姜 10g，香附 10g，炒栀子 10g，黄连 6g，吴茱萸 3g，枳实 15g，栝楼 30g，鸡内金 15g，甘草6g，生姜3片，10剂水煎服，每日1剂。二诊:口中铁锈味消失，脘痛及灼热好转，纳食增加，仍大便偏干，舌质红、舌苔薄白、中部少苔，脉沉弦细。继用前方去高良姜、香附、栀子加砂仁6g、五灵脂15g，给予20余剂后诸症消失。

按:本例口中铁锈味患者，素有胃脘不适，虽见口中异味，但伴有上腹痛、灼热及脘背畏冷等症状，并见舌红苔少、舌面裂纹之舌象，故其辨证当属胃阴不足、寒热夹杂，治以养阴和胃、调和寒热。方中用药以太子参、麦冬、百合滋养胃阴;以高良姜、吴茱萸配黄连、栀子寒热同调，并给予金铃子散、良附丸理气散寒止痛;左金丸配浙贝清热制酸;芍药甘草汤缓急止痛兼以敛阴;栝楼、枳实、乌药调畅气机，全方共奏滋养胃阴、寒热互调、调气和胃之功。以此方进退月余，诸证皆瘥。

总之，口味异常虽病发于口，但应首辨脏腑病位。胃肠之气通于口，脾开窍于口，又依赖于他脏调节，故其病证与脾胃肠、肝胆等脏腑关系密切，同时也与心、肾相关。其次，临证需要舌脉症合参，辨清寒热虚实，具体情况当酌情辨治。