罗剑斌 袁晓筠 刘建 蔡文裕 傅立中 黄翠林 朱正斌

可吸引金属鞘联合钬激光在治疗下尿路结石中的应用

罗剑斌 袁晓筠 刘建 蔡文裕 傅立中 黄翠林 朱正斌

目的 探讨应用可吸引金属鞘联合钬激光在治疗下尿路结石中的临床疗效和安全性。方法 回顾性分析本院自2012 年5月~2013 年10月应用可吸引金属鞘联合钬激光治疗下尿路结石31例患者的临床资料, 并与同期应用输尿管镜联合钬激光治疗下尿路结石28例患者的临床资料进行对比,比较两组患者的平均手术时间、清石率、手术并发症等差异。结果 应用可吸引金属鞘组的平均手术时间、手术并发症明显低于输尿管镜组(P<0.05)。而一期清石率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 应用可吸引金属鞘联合钬激光治疗下尿路结石安全、高效、临床效果显著。

下尿路结石；钬激光；可吸引金属鞘

随着腔内泌尿外科技术的发展, 运用微创手术来处理下尿路结石成为主要的治疗方法, 已经基本取代传统开放手术,但现有的大部分腔镜治疗下尿路结石术尚有很多不足之处。2012 年5 月~2013 年10 月, 作者应用可吸引金属鞘联合钬激光治疗下尿路结石, 在负压吸引下对下尿路结石患者施行碎石同时行清石术, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下尿路结石患者59例, 均为男性；年龄20~71岁, 平均43岁。尿道前列腺部结石15例, 前尿道结石10例, 膀胱结石34例, 尿道结石长径0.6~1.5 cm, 横径0.5~1.1 cm, 膀胱结石长径1.1~3.2 cm, 横径1.0~3.0 cm, 单发结石46例, 多发结石(2~6枚)13例；均经B超及腹部平片诊断。并发尿潴留16例,合并尿路感染18例, 合并前列腺增生同期行经尿道前腺电切气化术6例。

上述患者随机分为两组, 分别采用可吸引金属鞘联合钬激光碎石取石术和输尿管镜下钬激光碎石术, 其中可吸引金属鞘联合钬激光碎石取石术组31例, 输尿管镜联合钬激光碎石术组28例。

1.2 手术方法 手术在硬膜外麻或表麻下进行。取截石位,尿道结石先把带闭孔器的可吸引金属鞘置入尿道口内, 退闭孔器, 并连接负压吸引, 负压在0.010~0.015 MPa之间。再置入肾镜经鞘观察, 术中灌注泵灌注流量为150~250 ml, 灌注压力为19.95~33.25 kPa(1mmHg=0.133 kPa)。监视下调整鞘使之贴近结石, 经操作孔置入钬激光光纤,调整钬激光能量参数2.0 J/10 Hz,功率20 W。光纤在鞘内轻抵结石中央, 尽可能从中央把结石击碎成数块, 利用负压吸附系统边碎边清除碎石, <2 mm结石直接经镜鞘腔隙吸出, >2 mm而<5 mm结石通过退镜至鞘漏斗状回旋腔被吸出。如尿道结石在碎石过程中有结石或碎片退回膀胱, 按膀胱结石处理, 调节金属鞘上吸引开关, 使膀胱充盈后觅见结石, 并使鞘贴近结石, 再使液体灌注压力略低于抽吸压力下粉碎结石并主动吸引小结石碎片。合并前列腺增生患者碎石后同期行经尿道前腺电切术。输尿管镜钬激光碎石组：输尿管镜在直视下经尿道口置入尿道, 钬激光经操作孔置入, 在灌注泵的冲洗下把尿道结石击碎并冲入膀胱按膀胱结石处理, 把膀胱结石击碎后退出输尿管镜, 改用F23膀胱镜置入膀胱再接ELLIC冲洗器把结石冲吸出体外。术毕留置导尿。同期行前列腺电切术患者三腔导尿管导尿并常规行膀胱冲洗。术后1~3 d每位患者行腹平片检查, 以了解结石残留情况。记录每位患者的碎石取石时间、清石率、并发症发生率等。

1.3 统计学方法 全部数据经统计软件SPSS11.5 处理, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

可吸引金属鞘组手术时间平均25 min。一期清石率为100%, 术后无尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外渗。术中术后无膀胱穿孔及脓毒血症、败血症的发生, 术后有不同程度的尿急、尿痛, 镜下或轻微肉眼血尿, 经抗炎、止痛、止血等治疗痊愈出院。随访3个月无尿道狭窄、结石复发。

28例应用输尿管镜钬激光碎石组手术顺利, 平均手术时间35 min, 清石率100%, 术前因尿道结石致尿潴留膀胱高度充盈行耻骨上膀胱穿刺造瘘术3例。术后尿道黏膜下假道形成2例, 无下尿路穿孔及尿外渗。术后尿道热发生一例, 体温达40.5℃, 给予处理后痊愈出院, 随访3个月尿道发生轻度狭窄二例, 无结石复发。

可吸引金属鞘组的平均手术时间、手术并发症明显低于输尿管镜组(P<0.05), 而清石率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

下尿路结石包括膀胱和尿道结石, 可引起排尿困难、尿痛、尿路感染, 甚至并发急性尿潴留、膀胱肿瘤, 需尽早就诊及处理。过去下尿路结石的治疗以切开取石、体外冲击波碎石为主。传统的手术方法创伤大、恢复慢, 易出现切口不愈合、尿道狭窄、尿瘘等并发症。尤其对老年患者更增加了手术风险。而ESWL治疗下尿路结石不易定位、需特殊体位并对睾丸的生精功能有潜在的影响［1］, 且不能同时处理老年人存在的下尿路梗阻等合并症。为此, 国内外学者已通过各种微创腔内手术治疗下尿路结石, 如经尿道大力碎石钳碎石,经尿道输尿管镜、膀胱镜下气压弹道碎石或钬激光碎石等。这些手术方法在碎石时结石易活动, 需要不断地寻找结石,同时碎石过程中需反复置镜以避免膀胱过度充盈, 击碎结石后需反复使用Ellic冲洗才能吸出结石碎片, 使得操作时间延长, 影响碎石效率, 增加了手术并发症的发生几率。作者通过应用可吸引金属鞘联合钬激光治疗下尿路结石, 利用负压吸附系统边碎边清除结石, 具有高效、即时清石、安全性高等特点。由于吸附作用, 尿道结石不易移入膀胱, 可大部分快速原位碎石清石, 即使小部分后尿道结石移入膀胱, 金属鞘进入膀胱也可快速取出, 可避免钳取碎石和高压水流冲出碎石, 显著缩短了手术时间, 提高了手术效率。本组下尿路结石碎石清石率达100%, 而平均所用时间仅为25 min。由于负压状态下碎石清石, 使尿道和膀胱呈负压状态, 避免了灌注泵持续灌注导致的尿道、膀胱压力升高, 尿液外渗, 膀胱破裂等并发症的发生, 提高了下尿路结石合并尿潴留、尿路感染手术的安全性。本组作者对下尿路结石合并尿潴留9例、合并尿路感染10例的患者施行了一期碎石清石, 效果良好,术中无膀胱穿孔, 术中术后无脓毒血症、败血症的发生。作者采用钬激光作为碎石工具, 是因为钬激光非常适合于腔内泌尿外科使用［2］, 钬激光不仅能够粉碎各种成分的结石［3］,而且组织穿透力小, 不会造成脏器穿孔, 碎石过程结石不易移位, 碎石效率高。钬激光碎石提高了本组碎石清石率。使用F20专利鞘, 因为鞘相对较小, 因而对尿道黏膜的损伤小。术中由于损伤尿道黏膜引发的出血少, 加上肾镜视野较广,灌注冲洗量相对较大, 手术视野清晰, 提高了碎石效率, 并可减少尿道黏膜损伤而引发后期尿道狭窄的发生。所以作者认为可吸引金属鞘联合钬激光在治疗下尿路结石上是极佳的组合。

对运用可吸引金属鞘联合钬激光用于快速、安全治疗下尿路结石, 作者有以下操作体会：治疗尿道结石时, 把带闭孔器的金属鞘置入尿道口内, 先退闭孔器再置入肾镜经鞘观察。在直视下把鞘推入尿道结石前方, 可防止金属鞘盲视下对尿道的损伤造成术中视野不清而增加碎石难度和增加并发症。钬激光采用高能量低频参数碎石,这是因为尿道结石一般较小, 光纤在鞘内轻抵结石中央, 即能将结石裂碎成数块利用负压吸附系统快速把结石吸出。碎石时间短, 取石快速而较大的灌注冲洗可把钬激光产的热带出, 防止了热效应对尿道的热损伤。在处理膀胱结石时, 作者设定的负压吸引在0.010~0.015 MPa之间。相比此鞘在经皮肾取石术中运用的负压吸引力较低［4］。这是因为膀胱是由平滑肌组成的一个囊形结构, 在较高的负压吸引下, 部分膀胱壁会被吸入鞘内易造成膀胱黏膜的充血水肿, 造成不必要的负损伤。

从本组31例下尿路结石患者的治疗结果来看, 应用可吸引金属鞘联合钬激光行下尿路结石碎石清石, 是安全、高效的, 手术方法新颖, 值得推广运用。

［1］林延双,唐绍章,周大庆,等.液电与体外冲击波粉碎膀胱结石效果比较.中华泌尿外科杂志,1995,16(8):480.

［2］Stein E, Sedtmcek T ,Fabian RL,et al.Acute and chronic effects of bone ablation with a pulsed holmium laser.Laser in surgery and Medicine, 1990, 10(4):384-388.

［3］Sayer J, Johnson DE, Price RE, et al.Ureteral lithotripey with the holmium: YAG Laser.Laser in Surgery and Medicine, 1993,11(2)61-65.

［4］宋乐明,刘泰荣,杜传策,等.经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘在微创经皮肾镜取石术中的应用 .临床泌尿外科杂志, 2010 25(6):441.

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