护理失误的常见原因及分析

2013-01-23张岚

中国医药指南 2013年2期

关键词：教训泌尿外科专科

张岚

（广东省中山市坦洲医院护理部，广东中山 528467）

护理失误的常见原因及分析

张岚

（广东省中山市坦洲医院护理部，广东中山 528467）

护理工作；失误原因分析

在护理工作中，人们可以通过学习别人的先进经验提高自己，但也可以借鉴别人的失败和教训，使自己少走弯路。老一辈医学家李泗长说过：失败的教训比成功的经验更有价值。现将本人几年来收集的几例比较典型的护理失误介绍给大家。使护理同仁们引以为戒。

1 护士缺乏专科护理知识，管理者决策失误

例1：某医院护士在给一位胸腔闭式引流患者倾倒引流瓶后，瓶内未放液体而开放引流管，造成患者气胸，抢救无效死亡。定为一级技术事故，相关人员受到了严厉的处罚。纠其原因，护士的责任固然是主要的。由于自身文化素质较差，加上平时不看书，不学习，得过且过，当一天和尚撞一天钟，根本不知道胸腔闭式引流的目的和原理。但是也有决策者的失误，因该护士长期在妇产科工作，1周前才到新成立的泌尿外科，且本科护士包括护士长在内均为妇产科分出，从未在胸外科工作过。由于泌尿外科患者较少，床位闲置，院领导决定凡外科公费患者均收到泌尿外科，手术由各专科医师做，而术后护理则由泌尿科护士做。因此这位肺癌术后患者住进了泌尿外科。出了如此大的事故。如果那位护士多掌握一些专科护理知识，如果能按专业收治患者，或对泌尿外科护士进行专科培训，那么这起事故是可以避免的。

2 护士上班思想不集中，凭印象、凭经验

例2：一护士带领一名实习生给患者加药时，护士因上厕所交与实习生，实习生接过针管准备稀释药时，另一患者家属喊换液体，这位同学去换液体，那位护士回来后认为同学已加完药，便将桌上的小药瓶和其他空安瓿放进污物桶，当这瓶未加药的液体换上后，家属

来找，说没加药，护士说加了，是同学加的，家属说该药入液体后呈兰色，而这瓶液体无色，证明没加药，护士也不知该药呈色，因第一次用。问同学后才知道没加，同学说她发现桌上的药没了，认为是老师加进了液体，没再问，最后那支药从污物桶里找出，因怕污染未敢用，该护士当场拿出200元钱交给病家，而该药实际价格160元，尽管这样，病家仍不满意，说护士偷他的药，故意不给加。护士很委屈，再三解释，病家仍不相信，最后经护士长调解才算了事。通过这件事，使我们再次认识到交流的重要性。如果那位护士收拾桌面上的物品时能够认真地看一看，或问一问，或同学发现桌上的药没有时也主动地问问老师是否加了，就不会发生这种情况．她们都犯了一个共同的错误，凭印象、凭经验，缺乏必要的交流。

例3：某护士在小儿科上治疗班时，25床患儿家长拿来1支细胞色素c交给她，说医师让加到现在输的液体中，当时她正给另一患儿加药，便告诉该家长先回去，等她加完这瓶液体就去，并问了他床号，没问姓名，不知是家长没说清，还是这位护士没听请，她自己说听的是22床。当她给22床加上后。家长惊异地问：“咋又给俺加药啦?”，说不是你刚送的药吗?他说：“我没送。”护士这才意识到自己的粗心。由于22床和25床的家长长相极相似，所以就认为是22床送的药，这时才想起查看医嘱，又询问了25床家长．证实是25床时，立即向22床家长道了歉，并分别给22床和25床买了药重新配制。这件事深刻地提醒我们，无论任何时候，都要严格执行三查七对，决不能凭印象草率行事。

3 护士责任心不强，缺乏慎独

倒4：一脑外伤患者，零晨两点出现躁动不安，继之昏睡，呼吸有鼾声，家属认为睡熟了，未喊医护人员，而护士也未按时巡视病房，观察病情，白班接班时才发现患者已深昏迷，并出现脑疝，虽经积极抢救，仍无效死亡。如果那位护士能及时发现病情变化，及时通知医师尽快处理，后果可能就不是这样。正如丁滨老师说的那样：把握一念能扭转乾坤，偶失一念，可置人于危难。这次病家虽没追究，但医院内部却受到很大震撼，对该护士进行了通报批评，并召开了全院护士大会，使大家接受教训，以杜绝类似事情的发生。