浅谈有机磷类中毒的临床护理及其体会

2013-01-23王维

中国医药指南 2013年2期

关键词：胆碱酯酶毒物阿托品

王维

（吉林省白城中医院，吉林白城 137000）

浅谈有机磷类中毒的临床护理及其体会

王维

（吉林省白城中医院，吉林白城 137000）

有机磷类中毒；临床护理；体会

有机磷类中毒（AOIP）是内科常见急症之一，发病急，病情发展迅速，如没有得到及时救治和合理护理，常因气管痉挛、肺水肿、中枢性呼吸衰竭和护理并发症而导致死亡。可见，有机磷类中毒的急救和护理对患者的重要性。本文从护理方面论述抢救急性有机磷中毒的心得体会，以提高临床抢救的成功率。

1 尽早彻底洗胃

1.1 洗胃时机的选择

无论患者中毒时间多长均应洗胃。传统观点认为，洗胃越早效果越佳，一般不超过服毒后6h。有机磷类中毒11h后，尸检胃肠腔仍有明显的药物气味[1]。因此，对有机磷类中毒者应不受时间限制，予以立即、反复、彻底洗胃[2]。

1.2 正确选择洗胃液

有机磷类中毒可用2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等作为洗胃液，敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，1605、乐果中毒禁用高锰酸钾。如难以判断何种有机磷类中毒，最好用生理盐水或清水洗胃。洗胃液也可用1‰肾上腺素[3]，实践表明可发挥保护胃黏膜，防止胃黏膜出血的作用。洗胃液的温度以30～35℃为宜，过高过低均不利于患者抢救和恢复。

采用活性炭胃肠灌洗的方法可清除胃肠道有机磷类[4]，因为活性炭在胃肠道不易被吸收，具有吸附作用，主要吸附胃肠道残留毒物和胃肠分泌的毒物。0.9%氯化钠溶液是常用洗胃液，也有提倡使用0.45%氯化钠溶液，因其经胃肠吸收入血后，相对低于晶体渗透压，产生极强的利尿作用，促进毒物的排泄，不致产生溶血反应[5]。

1.3 采用全自动洗胃机洗胃

每次进胃的液量可控制在300～500mL，灌洗时头转向一侧，插入胃管前注意取出义齿。

1.4 导泻

洗胃结束后，遵医嘱给予20mg呋塞米加入小壶，并予50～100mL 33%硫酸镁口服或经胃管打入进行导泻，但肾功能不全或昏迷者不宜采用硫酸镁。

2 快速建立静脉通道及应用利尿剂

快速足量的补液和应用利尿剂是促进毒物排泄，抢救有机磷中毒的重要措施，而建立良好的静脉通路是快速给药的前提。因此，应在最短的时间内以最快的速度建立两条静脉通路，必要时应用静脉留置针，并准确记录补液量和静脉给药的量和时间。

3 皮肤护理

患者洗胃大多为仰卧位，有的在床上翻动，有的意识不清，有的大小便失禁，加之患者出汗，这些因素可能导致压疮的出现，因此，皮肤护理的重点在于压疮的预防[6]。

4 阿托品化的观察

患者中毒程度和体质不同，阿托品化所需的剂量也不同，护理人员必须密切观察患者病情变化，注意观察是否出现阿托品化与中毒的表现，因为阿托品化和阿托品中毒的表现极为相似，应严格区分。应用剂量以既能抵抗M样症状，又不致造成过量中毒为度；有条件者，应与快速同步动态观察胆碱酯酶活力相结合，其优势在于避免了用药的机械性和盲目性，也避免了抗胆碱剂的不足，过量。所以，达到阿托品化后，应逐渐减少用药量或延长用药间隔时间，预防阿托品中毒的发生。

5 胆碱酯酶复能剂的应用

氯磷定、解磷定和双复磷为肟类解毒剂，能恢复乙酰胆碱酯酶活力，解除烟碱样毒作用，一般主张与阿托品合用，可提高疗效。以往认为，复能剂只作用于形成不久的磷酰化胆碱酯酶，数日后该酶“老化”，难以恢复其活性。但研究表明[7]，中毒72h后应用复能剂仍可能复活老化酶，用药在遵循“早期、足量、反复持续”原则基础上，根据胆碱酯酶活力检测结果确定使用剂量，直至胆碱酯酶活力达正常80%左右。

6 反跳先兆症状的观察

反跳是有机磷类中毒最严重的并发症，病死率极高。反跳症状与阿托品化症状相反，注意观察多有先兆症状，如患者出现以下症状应引起足够重视：由烦躁变为安静，面色由红变白，腋下出汗，瞳孔变小，体温下降，流涎，胸闷气短，轻咳，肺部湿啰音，头痛头晕、精神萎靡不振、肌肉震颤等。病情进展迅速可出现肺水肿、休克、心律失常、呼吸衰竭，甚至死亡。

中间综合征是在AOIP后1～4d出现以屈颈肌与四肢近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的临床表现，是急性有机磷农药神经中毒作用所致的临床综合征之一。如果发现患者呼吸减慢、胸腹呼吸运动不协调、发音困难，不易解释的多汗、心动过速等，应及时作动脉血气检查，以尽早发现呼吸衰竭。当患者急性中毒症状已消失，神志清楚，又出现了声音嘶哑、四肢麻木、腱反射减弱或消失、胸闷、口唇发绀、肺部呼吸音低，即为中间综合征所致呼衰，应立即报告医师并转上一级医院行呼吸机治疗。

7 尿潴留的观察和护理

对于无昏迷及其他情况的患者来说，当使用阿托品过量时，可出现尿潴留。此时可采用物理刺激的方法，如下腹部膀胱区可用热毛巾按摩、听流水声等，鼓励患者自行排尿；否则为患者行导尿术，并加强病情观察和临床护理。

8 饮食护理

AOIP反跳现象与饮食时间有密切关系。为避免反跳现象的发生，中毒患者24h必须绝对禁食，重度中毒应禁食1～2d以上。大部分有机类经肝脏生物转化后产生活化作用，如果进食过早，体内毒物本身及其代谢产物尚存，食物刺激胆汁分泌并进入肠道，毒物被再次吸收，出现胆碱能神经亢进危象甚或死亡。研究表明，不恰当进食也是反跳的重要原因之一[8]。饮食宜清淡，应遵循流质-半流质-普食的顺序，不用高脂、高蛋白、高糖类食物，温度要适宜。