尹怀林

（四川成都市新津县红十字医院，四川 成都 611432）

膝关节后外侧失稳导致前交叉韧带重建失败原因中的组织学因素

尹怀林

（四川成都市新津县红十字医院，四川 成都 611432）

目的 研究分析膝关节后外侧失稳导致前交叉韧带重建术失败的原因，重点探究其中的组织学原因。方法 选取 2011 年 6 月至2012 年 7 月我院收治的 28 例膝关节后外侧角伴前交叉韧带损伤的患者，进行前交叉韧带重建术，术后关节仍失稳，予关节镜下再次重建，术中取交叉韧带移植体观察，术后随访 1 年，行内翻应力试验、Cooper试验评价膝关节稳定性，用 Lysholm 评分以及 IKDC 评分评价膝关节功能。结果 28 例患者重建失败后的前交叉韧带的移植物里的胶原细胞少，组织水肿，血管稀少；重建成功后的移植体胶原细胞多，血管较丰富。内翻应力试验显示 28 例患者屈膝 0°以及 30°时与健侧相比均未见显著差异；Cooper试验显示屈膝 30°有 4 例患者外旋稍不稳。而屈膝 90°与健侧膝关节相比未见明显失稳。患侧膝关节术后可屈曲 80° ～125°，平均可屈膝 105°；可伸膝 0° ～4°，平均伸膝 3°。术后 Lysholm 评分为 50～95 分，平均为 85.2 分；术后 IKDC 评分为 40～91 分，平均 82 分。结论 合并后外侧失稳的膝关节前交叉韧带重建术失败的主要组织学原因是忽视对膝关节的其他组织结构的外伤，尤其要注意对后外侧角的重建，是前交叉韧带重建成功的关键组织学因素。

膝关节重建术；前交叉韧带；后外侧角

骨外科每年有超过15万患者进行前交叉韧带重建术，这个手术已经成为骨外科十分成熟的技术。但是目前临床上有些膝关节前交叉韧带的重建术术后效果仍不是十分令人满意，膝关节仍有轻微的失衡以及失稳。因为患者在损伤膝关节的时候不仅往往不是单纯的前交叉韧带损伤，同时也伴随着其他组织结构的副损伤，其中后外侧角对膝关节的平衡以及稳定性起着极大的影响作用。随着临床上对膝关节后外侧结构认识的深入，以及对后外侧角的力学、解剖学结构的深入认识，对外侧角修复重建的研究也日渐增多。本人旨在分析我院自2011年6月至2012年7月收治的28例膝关节后外侧角伴前交叉韧带损伤的患者进行研究，分析膝关节后外侧失稳导致前交叉韧带重建术失败的原因，重点探究其中的组织学原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月至2012年7月我院收治的28例膝关节后外侧角伴前交叉韧带损伤的患者，行前交叉韧带重建术后关节仍失稳。其中男18例，女10例；年龄为27～60岁，平均年龄为38岁。28例患者两次手术之间相距6～10个月，平均8个月。28例患者的膝关节活动度为80°～100°，平均活动度为98°。28例患者的患侧膝关节屈膝0°时内翻应力试验时的外侧成角比健侧膝关节的活动度多15°。在屈膝30°以及90°时进行外旋试验比健侧的外旋度多超过15°，充分表明膝关节的前交叉韧带重建失败，后外侧角严重不稳。

1.2 方法

28例患者经过完善术前检查后，均先进行关节镜检查，显示前交叉韧带松弛，膝关节失稳，取前交叉韧带的移植体少许进行病理检查，决定行二次膝关节重建术。关节镜下常规清理关节腔。28例患者的后外侧角重建采用解剖重建，切开股二头肌的长头腱后方，寻找腓总神经并游离保护，使用交叉韧带重建定位器定位后自腓骨小头向后打入克氏针，后显露胫骨上段后外侧部以及腓骨小头后内侧部，将定位器置于腘肌腱沟中相当于腘肌腱结合点处，从Gerdy’s结节内外5mm处各打1颗克氏针，定位在腘肌腱以及腓侧副韧带的股骨附着处的中点向股骨内侧髁侧钻孔，拧入松质骨螺钉待用，将同种异体肌腱取出，在患膝屈膝60°并外旋20°的位置下自胫骨前方骨孔穿入，向下穿入腓骨小头后缘骨孔，用可吸收螺钉拧入胫骨前方骨孔固定，后拧紧松质骨螺钉[1]。术后用外固定将患肢固定在伸膝位2周，2周后改可用铰链样外固定支架固定并进行一定的功能锻炼，支架外固定至少6周，以防患膝受到外翻外旋的应力损伤。术后随访1年，1年后对28例患者进行内翻应力试验、Cooper试验评价膝关节稳定性，用Lysholm评分以及IKDC评分评价膝关节功能。

2 结 果

28例患者重建失败后的前交叉韧带的移植物里的胶原细胞少，组织水肿，血管稀少；重建成功后的移植体胶原细胞多，血管较丰富。内翻应力试验显示28例患者屈膝0°以及30°时与健侧相比均未见显著差异；Cooper试验显示屈膝30°有4例患者外旋稍不稳。而屈膝90°与健侧膝关节相比未见明显失稳。患侧膝关节术后可屈曲80°～125°，平均可屈膝105°；可伸膝0°～4°，平均伸膝3°。术后Lysholm评分为50～95分，平均为85.2分；术后IKDC评分为40～91分，平均82分。

3 讨 论

目前前交叉韧带重建术是较成熟的外科术式，但是后外侧重建修复仍处于临床观察期，因为早期的腱固定术限制了膝关节的外旋内翻，目前临床推荐解剖重建[2]。尽管膝关节后外侧的结构复杂，但可对其解剖概念进行简化，腓侧副韧带可防止发生膝内翻，腘肌腱以及腘腓韧带是膝关节后外侧旋转平稳的保证，因而解剖重建后外侧角关键是恢复这三者的解剖关系以及功能。我们的二次重建术中把握好了这三者的关系，故手术顺利完成。

前交叉韧带重建失败有很多因素可以影响，有作者研究认为后外侧角损伤未引起重视是其中一个重要组织学因素[3]。因为在后外侧不稳时进行前交叉韧带重建术使移植体负担较大的异常载荷，致使重建术失败。同时在重建前交叉韧带时如果膝关节后外侧的稳定性仍未恢复，则会产生异常的外旋应力，使移植体形态改变，最终导致重建失败。

本文研究发现在后外侧不稳时重建的前交叉韧带，移植体均有松弛，胶原细胞少，血管少，故移植物与关节融为一体，而在修复后外侧角后，移植体稳固，胶原细胞增多，血管形成多。故前交叉韧带重建是否能成功关键取决于相关结构的稳定，特别是后外侧结构。忽视对膝关节后外侧损伤的修复易引起前交叉韧带重建术的失败。

[1]陈峥嵘.关节镜外科学[M].2版.上海:复几大学出版社,2001:311-313.

[2]赵金忠.急性膝关节后外侧韧带结构损伤的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(1):62-65.

[3]Oliveira MG,Severino NR,Kawano CT.Reconstruction of chronic lesions in the posterolateral corner of the knee with autologous biceps femoralis and fascia lata grafts[J].Clinics (Sao Paulo),2012, 67(6):597-602.

R683

：B

：1671-8194（2013）02-0132-02