顾海潮 唐镇江 叶国裕 黄信源

（云南省中医医院骨伤科一病区，云南 昆明 650021）

改良小切口开窗手术治疗腰椎间盘突出症

顾海潮 唐镇江 叶国裕 黄信源

（云南省中医医院骨伤科一病区，云南 昆明 650021）

目的 探讨应用微创小切口经椎板开窗手术治疗腰椎间盘突出症 (LDH)的临床效果。方法 选取腰椎间盘突出患者 56 例，给予小切口手术治疗，观察患者手术、卧床、住院时间、是否需要输血、术后症状缓解、恢复劳动情况以及远期 (术后 3年)疗效并进行比较。结果 观察组患者手术、卧床以及住院时间，手术优良率可达 94.6%。结论 利用小切口开窗手术治疗腰椎间盘突出症操作简单，创伤小，出血少安全有着较好的效果。

改良小切口开窗手术；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（lumbar disc hernation，LDH）是腰腿痛常见的重要原因[1]，是骨科常见与多发病，对患者的生活和工作影响极大，保守治疗无效的患者多需手术治疗，手术方法多为传统的椎板开窗髓核摘除术、显微内镜椎间盘切除术（Microendoscopic Disectomy，MED）和椎间盘切除椎体间植骨融合内固定术三种方法。小切口椎板开窗髓核摘除术具有适应证广，手术操作简便，切口小、创伤小，出血少及减压彻底对脊椎稳定性干扰小的特点。我科自2005年10月以来，在全麻或硬膜外麻醉下采用改良小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症56例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男34例，女22例，年龄17～67岁，平均43岁，为单侧腰腿痛，本组病例经临床各种检查（全部病例行X线片、CT、MRI检查）确诊为腰突症 ，并经保守治疗无效或突出较大，临床症状体征明显，估计保守治疗无效者。其中腰椎间盘突出部位：L3、4间隙2例，L4、5间隙25例，L5～S1间隙24例，合并L4、5，L5～S1两个间隙突出者5例。

1.2 手术方法

术前留置导尿管，应用抗生素，采用连续硬膜外麻醉或全麻插管麻醉，患者俯卧于脊柱手术托架上，腹部悬空，常规消毒铺巾；于病变间隙上位棘突正中处用C型臂X线机透视下定位，确定病变椎间隙，以定位导针为中心作3～5cm切口，切开皮肤和皮下筋膜，紧贴棘突旁依次剥离骶棘肌直达椎板，单椎板拉钩暴露椎板间歇，清除软组织并有效止血。用椎板咬骨钳切除上、下部分椎板，咬除黄韧带及增生内聚小关节突，用神经剥器牵开神经根，探查椎管内突出的髓核与椎板间歇及神经根的关系，若有游离髓核并予以摘除，再用尖刀环形或十字切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核；确认神经根压迫充分松解后，冲洗创口并止血，留置引流，切口缝合2～4针，术中术后无1例输血。

2 结 果

本组56例，本组手术时间35～70min，术中出血45～110mL，平均63mL，术后3～5d下床，切口均一期愈合，1～2个月后恢复基本生活，术后随访3～36个月，疗效评定标准为中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活。差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组优良率94.6%，优46例，良7例，差3例。症状和体征完全消失46例，8例遗留轻度腰痛。共出现并发症3例，其中定位错误1例，术中及时纠正，硬脊膜损伤2例，椎管内静脉丛损伤出血1例，无椎间隙感染马尾、神经根损伤。

3 讨 论

随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高，手术照明光源的改进，以往那种大切口全椎板或半椎板施行腰椎间盘手术方式逐步被放弃，骨科医师越来越多采用小切口有限剥离骶棘肌和椎板开窗的方法施行腰椎髓核摘除术[2]。术中为防止定位错误因注意术前要认真阅读X线片、CT、MRI，了解棘突间隙、椎板间隙的对应关系，观察是否有腰椎骶化或骶椎腰化；注意椎板增生或重叠使椎板间隙变窄甚至消失；术前术中定位相结合，术中感觉定位有问题时可用C型臂X线机下再次准确定位。术中开窗暴露硬膜囊后，可以看到硬膜囊后凸，用手指尖轻触后凸的椎间盘大小，用神经根拉钩轻柔拉开硬脊膜和神经根，显露突出椎间盘，若没有后凸物感，一定要再次确认定位是否正确，后期我们遵行这些原则，再没有发生定位错误。术中探查发现椎管或神经管狭窄，可通过扩大开窗减压或神经根管减压充分解除硬脊膜和神经根受压，术中探查并解除神经根通道上侧隐窝的嵌压非常重要，但是应注意在解除侧隐窝压迫时，须尽可能多的保留上下小关节突，减少术后脊柱不稳的发生[3]。如两个间隙椎间盘突出，则向上或下延长1～2cm切口，同法切除另一椎间盘。在牵拉硬膜囊或神经根的过程中要轻柔精细，使用双极电凝烧灼止血时，要用2片脑棉片保护好神经根及硬膜囊，术中发生3例并发症，和传统的椎板开窗髓核摘除术并发症基本相同，1例在摘除髓核时因合并有椎板后缘钙化而损伤硬脊膜。黄韧带和硬脊膜粘连而损伤硬脊膜脑脊液漏1例，经用脑棉保护后缝合修补硬脊膜完成手术；发生1例椎管内静脉丛损伤出血，使用双极电凝在血管两端先处理静脉丛后再予以切断处理。传统开放手术中较大范围的椎板剥离的骶棘肌术后通过瘢痕与椎板愈合，破坏了其正常的生理特性，引发肌力减弱、肌肉萎缩是成为部分患者术后腰背痛的主要原因。随着微创（minimally invasive spine surgery，MISS和less invasives spine surgery，LISS）理念和技术的发展，显微内镜椎间盘切除术（MED）为患者提供了安全、准确的手术治疗方案，它具有的出血少、创伤小、神经根减压彻底及疗效肯定、身体康复快的优点，正在被患者和医生所接受，但该手术学习曲线长；MED设备费用较高，手术费也较高，与改良小切口在椎间盘切除疗效上无明显优势。

改良小切口开窗手术使用普通椎间盘手术器械，手术切口约为3～5cm，采用小开窗最大限度保留了腰椎后部结构的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，降低了腰椎滑脱和腰椎不稳定的可能性[4]，减少了术后残留下腰痛的发生。小切口开窗髓核摘除术与（MED）手术和传统手术的疗效相似，具有以下优点：①切口小，创伤小。切口长度仅比椎间盘镜切口稍大，病人易接受。②术野清晰，出血少，开窗直视，疗效确切。开窗后，神经根外缘上下各填一带线棉片，减少静脉丛出血，直视下摘除髓核组织，扩大侧隐窝及神经根通道，疗效确切。③准确定位，防止开错间隙。腰硬联合麻醉时，当以神经剥离子触及肿胀的神经根异常敏感出现下肢放射痛，证实突出物就在此部位。④神经自身保护，神经损伤最小。神经有自身保护作用，防止误切，损伤神经根，使神经损伤达到最小。⑤有限开窗，只咬除很少的椎板，尽可能多的保留上下小关节突，脊柱稳定性好，减少术后粘连瘢痕形成，术后3～5d可起床活动，与（MED）手术和传统椎间盘摘除术相比具有切口小、创伤小、恢复快、术后并发症少、手术及住院时间短、综合医疗费用低的优点。通过近3年的随访，由于切口小、创伤小所带来的有限组织损伤，术后早期活动，能够在较短的时间内恢复正常生活和工作，术后效果满意，综合评价手术效果优，手术优良率可达90%以上，并且能应用现有普通手术器械操作，手术操作简便，不失为一种比（MED）手术和传统椎间盘摘除术更有一定推广价值的"微创"手术。

[1]赵定麟,马元璋,胡有谷,等.脊柱外科学[M].上海:科学技术文献出版社,1996:503.

[2]江永发,尚平.小切口椎板间开窗髓核切除术治疗椎间盘突出症[J].生物骨科材料与临床研究,2005,2(3):11.

[3]林琳,张元豫.标准开窗术减压治疗腰椎间盘突出症疗效的回顾性分析[J].生物骨科材料与临床研究,2004,1(5):16.

[4]王子平,陆耀刚,王秀会,等.腰椎间盘突出症切除术后腰椎稳定性影响的临床研究—204例中长期随访分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):280.

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