谢贻祥 王传思 王劲松 张 宇 吴永军 李后俊

（安徽医科大学附属六安医院，安徽 合肥 230032）

损伤控制性手术在严重腹部创伤中的临床应用

谢贻祥 王传思 王劲松 张 宇 吴永军 李后俊

（安徽医科大学附属六安医院，安徽 合肥 230032）

目的 探讨损伤控制性手术在严重腹部创伤中的应用效果。方法 回顾我院急救中心 2003 年 5 月至 2011 年 4 月收治的 27 例严重腹部创伤患者的临床资料并进行分析总结。结果 27 例患者均经 DCS 手术治疗，死亡 3 例，放弃治疗 1 例，余均生存出院。结论 对于严重腹部创伤患者，积极采用 DSC 是安全有效的，提高了严重腹部创伤的抢救成功率，具有临床实用价值。

损伤控制性手术；腹部创伤

损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）是对于严重创伤（尤其是腹部创伤）患者进行阶段性治疗的一种策略。近年来国内外学者对DCS在严重创伤救治中的应用从理论到实践上均给予高度关注，以提高严重创伤患者的救治水平。我院采用DCS治疗以严重腹部外伤为主的多发伤27例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27中，男19例，女，8例，年龄16～70岁，平均年龄31岁，车祸伤20例，坠落伤3例，爆炸冲击伤1例，刀刺伤2例，挤压伤1例；其中闭合性损伤21例，开放性损伤6例。结肠膀胱及骨盆损伤3例，小肠结肠髂血管损伤合并骨盆损伤2例，肝脾胰肾后腹膜联合损伤15例，胃十二指肠胰腺合并损伤3例，腹部多脏器损伤合并颅脑损伤2例，腹部多器官损伤合并四肢骨折及胸部外伤2例。所有病例均是多器官损伤。本组患者入院时均处于休克状态，低体温（低于35.5℃）21例；凝血功能紊乱18例，代谢性酸中毒17例，符合DCS指征。术前经腹穿或B超均证实有腹腔脏器损伤。

1.2 处理方法

1.2.1 基本处理

所有病例均给予开放一条或多条静脉通道，4例行气管插管。所有患者均予以中心吸氧，心电、血压、心率、呼吸、血氧饱和度监测，并迅速查血型、血常规、急诊生化及血气检查，积极补充血容量，抗休克并积极做好术前各项准备。

1.2.2 损伤控制性处理

所有病例均开腹手术。首先是止血控制感染，本组病例脾脏切除13例，脾脏修补2例，肝修补4例，绷带填塞肝破裂止血2例，用疝补片缝合一起捆绑固定无法修补的粉碎性肝破裂1例，肾脏切除1例，行髂血管结扎1例，合并血气胸2例，在止血的同时行胸腔闭式引流；骨盆粉碎性骨折合并直肠损伤2例，均在腹腔清洗后行结肠造瘘术和盆腔引流以控制感染，小肠破裂行肠修补和引流；2例患者胰体尾挫裂伤，局部渗血较剧烈，予以多块纱布压迫，多管引流后用巾钳钳夹临时关腹，28h后进行胰体尾切除和引流术流；1例16h后行颅脑去骨瓣减压和血肿清除术。其次所有患者均转入重症监护病房，1例合并颅脑损伤患者在转入ICU 2h后死亡，其余患者均进行生命体征维持，液体复苏，纠正低血容量、低体温、凝血功能障碍及酸中毒，加强病情观察，每隔5h通过测量膀胱内压监测腹内压。同时对病情不断地跟踪检查和会诊，待病情稳定循环状态接近正常，低体温、凝血功能障碍、酸中毒得到纠正后及时返回手术室进行确定性手术，在ICU最长持续了78h，有1例73岁患者，在结肠造瘘后因合并双下肢毁损伤需截肢家属签字放弃治疗出院。其余均行再次手术，但有2例再次手术后出现多器管功能衰竭而死亡。DCS处理的第三环节是进行确定性手术，本组剩下23例患者，去除纱布填塞2例，行骨折复位固定3例，肝脏部分切除3例，后腹膜大血肿清除止血2例，输尿管修复1例，尿道重建2例，进行胰空肠Roux-en吻合2例，胰体尾切除2例，行腹腔清洗引流3例，胸腔探查1例，硬膜外血肿清除、颅脑去骨瓣减压各1例。

2 结 果

27例中1例复苏后因需截肢放弃治疗，死亡3例，出现胰瘘1例，半年后治愈，胆瘘2例分别于3月和8月后治愈；骨盆和四肢骨折转入骨科治疗后均生存出院，合并颅脑损伤手术后出现语言障碍1例；余患者均生存出院。

3 讨 论

大部分腹部创伤患者可以通过首次确定性手术治愈，只有少数患者的生命潜能接近极限时才需损伤控制性手术处理。对于严重腹部创伤的患者，早期采用各种手术干预，患者容易发生多脏器功能衰竭[1]，因为在严重创伤早期存在严重的内环境紊乱，多表现为致死性三联征[2]，即体温不升、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒；对这些患者进行长时间复杂的外科手术及麻醉无疑使患者残存的生命潜能“雪上加霜”。DCS的理念是通过简单而有效的外科操作控制致命性的活动性出血和腹腔感染，临时关腹后进一步通过ICU进行复苏，充分的呼吸支持纠正低氧血症，迅速恢复体温，纠正凝血功能障碍和酸中毒。应用电热毯、空调提高病床及室内温度进行复温，防止不必要的暴露；血液制品及各种液体输入前给予加温，快速补充凝血因子、纤维蛋白原及血小板纠正凝血障碍，输注红细胞、新鲜血浆及碳酸氢钠等以纠正酸中毒终止致死性三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再次手术的耐受力，为进行确定性手术成功提供了安全保障，可使后、风险和预期病死率明显降低[3]。进行确定行手术的主要内容是去除填塞物；探查与重建，关闭腹腔。

虽然DCS的应用前景较好但仍存在下列问题和风险：其一、家属的接受程度和医疗矛盾；其二、在ICU复苏时能否做到多学科协作及首次手术和确定性手术的时间安排问题；其三、腹腔间隔室综合症是DCS剖腹术后的严重并发症治疗困难病死率高[4]。

总之，损伤控制性手术理念为救治严重多发伤患者提供了新的思路，通过DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降低到最低程度又最大程度地保存了机体的生理功能，降低了病死率，具有重要的临床意义。

[1]王道荣.损伤控制性手术在胃肠外科中的应用[J].国际外科学杂志,2007,34(10):649-651.

[2]李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2007, 27(1):28-32.

[3]Walker C.Pathophysiology and managemeng of abdominal compartment syndrome[J].Am J Crit Care,2003,12(4):367-371.

[4]汪卫平.损伤控制性手术治疗严重腹部创伤31例[J].实用医学杂志,2008,24(23):4093-4095.

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