张淑杰

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

50例肺栓塞诊治的临床分析

张淑杰

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

肺栓塞；临床分析

肺栓塞是是临床常见病多发病之一，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。临床表现多样，且缺乏特异性，常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断，临床漏诊及误诊现象较多。笔者对白城中心医院近年来收治的50例肺栓塞患者的临床诊治情况进行回顾性分析，以使该类患者得到积极治疗并获得良好效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文以我院收治的50例肺栓塞患者为研究对象，其中男性26例例，女性24例；年龄介于30～75岁之间。16例有明确的下肢深静脉血栓形成，5例伴下肢静脉曲张，5例伴心脏血栓，6例伴风湿性心脏病，6例冠心病，3例先天性心脏病。4例伴糖尿病史。3例有骨折及手术后卧床史，2例为高龄孕产妇。临床表现为胸闷、气短23例，5例胸痛、咯血，3例单纯咯血，伴有头晕16例，咳嗽6例，突发呼吸困难8例，突发意识丧失3例；34例口唇发绀，26例血压降低，4例出现低血压休克。

1.2 实验室检查

所有患者治疗前均进行血常规，凝血分析，肝肾功能和血气分析检查，均检测了血浆D-二聚体。结果显示：PaO2＜60mmHg者28例，介于60～70mmHg者6例，超过70mmHg者20例；D-二聚体异常44例，其中19例轻度增高，25例明显增高。

1.3 心电图检查及超声检查

所有病人即刻行心电图检查，肺栓塞典型心电图改变为SⅠQⅢTⅢ，较为少见（5例），P波高尖、电轴右偏者6例，非特异性ST-T改变者16例，为出现改变者23例。行超声心动图检查者39例，直接发现血栓5例，均伴肺动脉高压，8例无明显异常。在39例伴有肺动脉高压（肺动脉收缩压PASP＞30mmHg）的患者中，6例轻度增高，14例中度增高，17例重度增高。

1.4 CT扫描

38例行螺旋增强扫描，表现为典型胸膜下楔形阴影，2例其底在胸膜尖指向肺门；44例有肺部阴影；8例有局限或普遍肺血流减少；16例肺动脉高压、心影增大；20例正常。15例双肺有充盈缺损者，22例仅为单肺（右肺19例）。38例患者中同时行肺灌注/通气显像者30例，栓塞部位一致者22例，肺灌注/通气显像为双肺肺栓塞8例，而CTPA显示为单肺肺栓塞。

1.5 误诊情况

首诊误诊主要为呼吸和心血管系统疾病，其中肺感染2例，支气管扩张1例，慢性阻塞性肺病2例，误诊为心绞痛3例，心力衰竭3例，心肌梗死2例，心源性休克3例。首诊误诊率为32.0%。

1.6 治疗方法

常规监测血压、呼吸、心电、血氧饱和度，低氧血症者给予吸氧治疗，胸痛者可给予镇痛、镇静药物，必要时给予机械通气和抗休克治疗。一旦明确存在肺栓塞，对于大面积或次大面积肺栓塞在无溶栓禁忌症的情况下即进行溶栓治疗，行静脉溶栓治疗者23例，其中8例2h内静滴50mg rt-PA，15例2h内静滴尿激酶2万u/（kg·h）（总量75～200万u）。

溶栓病例在上述治疗基础上继续行华法林、低分子肝素抗凝治疗。对于非大面积肺栓塞仅给予抗凝治疗，其余19例患者接受华法林、低分子肝素抗凝治疗，前者的用量为2.5～5mg /d，国际标准比值（INR）为2～3，根据患者具体情况决定用药时间，短则1个月，长则1～2年甚至终生用药；后者的用量为4000u或6000u，1次/12h，皮下注射，7～10d为1个疗程，两者重叠用药至少5d。

2 结 果

本组50例患者中，5例死亡，45例接受治疗的患者中共有38例获得包括症状、体征及辅助检查的临床改善，5例无明显改善，2例后期失去随访。

3 讨 论

肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，阻断组织血液供应引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。随年龄增加，心力衰竭、恶性肿瘤等发病率增加，使患者制动及高凝状态使肺栓塞发病率明显增高。肺栓塞的危险因素包括：外科手术、创伤、长期制动和卧床、肥胖、服用激素类药物、严重的内科疾病以及恶性肿瘤等[1,2]。肺栓塞的最常见诱因为下肢DVT，肺栓塞症状和体征通常无特异性，具备胸痛、呼吸困难、咯血三联症典型患者较少，多数为非特异性症状，如胸闷、气短、晕厥，易误诊为冠心病、肺心病等。造成误诊率较高。体格检查时应注意呼吸频率，发绀、下肢肿胀情况。心电图大多为一过性的动态变化，具备典型的SⅠQⅢTⅢ者较少见。其他的辅助检查包括D-二聚体、血气分析、超声心动图、X线、肺CT、肺灌注/通气显像和选择性肺动脉造影。D-二聚体是纤维蛋白降解的终产物，阳性结果可见于包括肺栓塞在内的多种疾病，如肺心病、冠心病及脑梗死及其他有血栓形成的疾病。

本文中D-二聚体增高者44例（88.0%），与国外报道基本一致[3]。检测超声心动图发现异常者44例，间接征象者39例，31例患者治疗后明显改善。所以，动态观察超声心动图对肺栓塞诊断和判断疗效有重要价值[4]。肺栓塞X线检查有肺部阴影、局肺血流减少、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、膈肌上升等异常表现，局部血流减少、肺动脉高压具有诊断价值，本文X线发现异常者占74%，但多为非特异性改变，对诊断帮助不大。肺动脉螺旋CT造影及选择性肺动脉造影对肺栓塞的诊断敏感性较高。

关于肺栓塞的诊断，应高度怀疑该病的情形包括：下肢静脉血栓形成；心脏病患者出现无诱因性呼吸困难加重；原无心肺疾病，不能用哮喘或心力衰竭来解释的突发呼吸困难。应疑诊为肺栓塞的情形为DVT以外的其他高凝因素，对此类患者应常规查心电图、血气分析、D-二聚体及超声心动图，以筛检可疑患者；阳性者行肺灌注/通气显像或CTPA检查，有条件时行选择性肺动脉造影。

该病确诊后应立即治疗，除给予积极的对症治疗措施外，以应用低分子肝素皮下注射和华法林口服抗凝治疗为主，发病2周以内的患者给予溶栓治疗，必要时采取手术治疗的方法。

[1]Turpie AG,Chin BS,Lip GY.Venous thromboembolism: pathophysiology,clinical features and prevention[J].BMJ,2002,325(7369): 887-890.

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