钟伟建

（江西省南康市第一人民医院骨科，江西 南康 341400）

腰椎管狭窄症的治疗进展

钟伟建

（江西省南康市第一人民医院骨科，江西 南康 341400）

腰椎管狭窄症是老年人腰腿痛常见原因之一，严重影响其晚年生活。因此充分认识腰椎管狭窄症，正确诊断，合理治疗对提高治愈率，改善老年人晚年生活质量具有重大意义。本文就腰椎管狭窄症的定义与分类、诊断及治疗等方面对其近年来的研究进展进行综述。

腰椎管狭窄症；治疗；综述

腰椎管狭窄症是脊柱退行性疾病中的常见病，随着人口老龄化的加剧，该病发病率明显增加。它是老年人腰腿痛常见原因之一，因此愈来愈引起人们的关注。本文就近年来国内外对该病分类、诊断及治疗等方面的进展综述如下。

1 定义与分类

腰椎管狭窄症指的是因腰椎中央管、神经根管、侧隐窝或者是椎间孔因退行性变，使骨性、纤维结构的形态与容积异常，单一或多平面中一处或多处管腔内径狭窄，引起马尾、神经根以及血管受压，而出现相应的神经功能障碍[1]。

椎管狭窄按解剖类型可分为中央型狭窄、侧方狭窄和神经根管狭窄。中央型椎管狭窄是指椎管前方的椎间盘突出或黄韧带肥厚、上位椎体下关节突增生所致；侧方型狭窄是指由于关节突的增生或黄韧带肥厚所致硬膜囊外缘和椎弓根内缘之间的区域的狭窄；神经根管型狭窄是指有神经根管本身狭窄引起，常是由退变破碎而突出的椎间盘、先天性椎弓根变短或峡部不连等因素引起[2]。

2 诊 断

腰椎管狭窄症最典型的临床症状是神经源性跛行，患者在站立时有腰部、臀部、下肢的烧灼感或疼痛，常常还伴有麻木、感觉异常或者感觉减退。神经源性跛行易和血管源性跛行相混淆，但二者也有较多不同之处，诊断时要加以辨别。神经源性跛行在长时间站立、活动或腰过伸时症状加重，坐、卧或腰屈曲时减轻，而血管性跛行则不受影响。血管性跛行在骑自行车（腰椎维持屈曲位）时可诱发疼痛，而神经性跛行不受影响，且血管性跛行患者还有脉搏减弱或无脉，以及有典型患肢皮肤颜色改变的症状[3]。

一般而言，典型的神经源性跛行就可作出诊断，但不是所有患者都会有这些症状。部分患者会有单侧或双侧的根性症状而不是跛行，此时诊断需依靠患者的主诉及结合影像学椎管狭窄的证据，比如MRI、CT造影等。

3 非手术治疗

临床上应用广泛的非手术治疗包括药物治疗、家庭锻炼疗法、运动改变以及椎管内注射。非甾体抗炎药物是退变性脊柱疾病常用的药物，但缺乏数据表明它们对椎管狭窄有长期治疗作用，用药必须注意一些不良反应：引起胃、十二指肠溃疡以及影响肝肾功能。运动改变通常包含一些避免下腰椎受力的运动，尤其是那些伸展脊柱的运动会加重症状，如在腰椎呈屈曲位下骑运动自行车、跑漫步机等，使脊柱处于一种轻微屈曲状态，这些锻炼的需氧条件和程度的加强可使患者身体状况恶化，不利于接受手术治疗。

硬膜外类固醇注射可能会缓解腰椎管狭窄引起的下肢根性症状，但是仍然广受争议，Cuckler及其同事在一个随机对照试验中发现，硬膜外注射甲强龙和麻醉药与盐水和麻醉药之间没有显著性差异。Hoogmartens和Morelle在一项对49例腰椎管狭窄患者进行硬膜外类固醇注射治疗的回顾性分析中指出，仅32%的患者在2年后可忍受疼痛。Riew及同事在一个双盲前瞻性随机试验中发现，71%的患者可以不需手术，而在单独注射布比卡因的患者中只有33%，总的来说，大多医师都接受硬膜外类固醇注射仅用于症状急性加重期，但是很少有数据支持多次注射后的远期效果[4]。

4 手术治疗

手术指征：经保守治疗无效且症状加剧致患者生活严重量降低时需考虑手术治疗，与此同时患者的影像学诊断结果和体检应相互吻合，单只有影像学改变，无体征时，不能作为手术适应证。我们必须强调：手术无法使已退变的椎间盘和增生的小关节恢复正常，也无法停止脊椎继续退变，手术的目的只是减轻症状而不是治愈。

腰椎管狭窄减压术式基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。

广泛椎板切除减压：切除棘突、棘上韧带、棘间韧带，进入中线区，然后用咬骨钳和磨钻打薄椎板，枪钳咬除椎板和黄韧带，黄韧带起自上椎板下缘，终于下椎板上缘，减压直至侧凹，即椎弓根内侧缘，然后切除部分关节突，最后用小枪钳对神经根管内的神经根减压。

因广泛椎板破坏了腰椎后部结构，破坏了脊柱的稳定性，常并发腰椎不稳，且由于减压后软组织瘢痕挛缩，易导致椎管，临床复发，致使大部分医师在手术治疗腰椎管狭窄时倾向于用有限减压。

有限减压方法：有限减压主要是依据腰椎椎管狭窄的解剖分型、对不同引起椎管狭窄的病因采取清除病因有选择的减压，而不是选用全椎板、大范围的方式减压，以尽量小的手术创伤，达到最大的减压效果，使腰椎破坏程度达到最小，从而减少术后脊柱不稳定的概率。

有限减压的主要手术方式有单侧或双侧椎板间开窗、开窗潜行、半椎板切除、桥式开窗等[5]，上述多种术式没有破坏脊柱的后部结构，手术创伤及脊椎不稳并发症少，但常会出现减压不彻底、症状缓解少，于是一些学者又设计了多种椎管成型术，即不需破坏脊柱稳定，又可以充分减压。Adachi等[6]选择椎板切除与回植成型椎管扩大术来治疗腰椎管狭窄症，效果不错。此外，郭立新等[7]对48例患腰椎管狭窄症的患者分组，分别选用椎板切除术、椎板开窗术以及棘突截骨椎管成形术，并在术后按Oswestry标准评分与通过影像学观察评估，经随访结果分析，在术后4年进行评估，发现椎管成形术和椎板开窗术效果明显好于椎板切除术，而后者发生腰椎不稳定、交界处再狭窄的机率较大。

植骨融合问题：脊柱融合在这几种情况下是有指征的：减压之前即存在脊柱不稳、减压会加重脊柱不稳、减压会引起术后的不稳。棘突间装置最近被认为是椎板切除减压的替代手段。这些装置被设计来阻止脊柱小关节突水平过度后伸，以防止后伸时椎管狭窄的加重[2]。

5 结 语

腰椎管狭窄症是老年人常见退变性疾病。腰痛和下肢痛、麻木、感觉减退给这些患者造成了很大不便，行走能力的限制使得他们寻求有效的治疗方法。大部分患者经保守治疗可获得不错的效果，而对于少部分保守治疗无效的患者可采取手术治疗。但由于腰椎管狭窄症病因、病情不一，所以临床上应根据患者的具体病症、体征及影像学特征综合考虑，选择合适的手术方式。手术减压治疗时需要注意的是，正确处理好减压与脊椎稳定二者间的关系，充分考虑是否需要植骨融合及脊椎内固定。因此，只有选择合适的治疗方法才可以有效提高腰椎管狭窄症的治疗效果，改善患者的生活质量。

[1]Spivak JM.Degenerative lumbar spinal stenosis[J].J Bone Joint Surg,1998,80A(7):1053-1066.

[2]Mladen D,Steven DG,Leah YC,et al.Contemporary Management of Symptomatic Lumbar Spinal Stenosis [J].Orthopedic Clinics of North Am,2012,41(2):183-191.

[3]McCulloch JA.Posterolateral uninstrumented lumbar fusion:A soft tissue envelope technique[J].Spine,1997,22(1):397-422.

[4]Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosis[J].J Bone Jo int Surg(Am),1999,81(4):572-586.

[5]McCulloch JA.Microdecompression and uninstrumented single level fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesis[J].Spine,1998,23(20):2243-2252.

[6]Kalbarczyk A,Lukes A,Seiler RW.Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in the elderly[J].Acta Neurochir,1998,140(7): 637-641.

[7]郭立新,黄迅悟,马远征,等.单纯性腰椎管狭窄症手术方法比较[J].中国骨伤,2002,15(8):459-461.

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