骨科术后深静脉血栓形成的预防及护理研究进展

2013-01-23王其素

中国医药指南 2013年2期

关键词：患肢骨科下肢

王其素

（钦州市第一人民医院骨三科广西医科大学第十附属医院、第十临床医学院，广西钦州 535000）

骨科术后深静脉血栓形成的预防及护理研究进展

王其素

（钦州市第一人民医院骨三科广西医科大学第十附属医院、第十临床医学院，广西钦州 535000）

本文在对国内外文献进行梳理的基础上，对骨科术后深静脉血栓形成（DVT）的成因、预防方法和围术期护理方法进行总结，指出有效的预防和针对性的护理对防治DVT具有重要意义，能够有效降低DVT发生率，促进患者恢复。

骨科；深静脉血栓；预防；护理

深静脉血栓形成（deep venous throm bosis，DVT）是骨科手术后相当常见的一种静脉性疾病，有研究报道，骨科术后DVT的发病率高达52%，其中脊髓损伤类的患者发病率更是高达80%左右，全膝关节置换术和人工全髋关节置换术的发病率则高达60%左右[1]。该病具有起病急、病况变化快的特点，如果得不到及时、有效的临床控制，病况会急剧加重，严重者会引起肢体坏死，甚至造成肺栓塞进而导致死亡。近年来，随着各种内外因素导致的骨科患者群体的增加及全膝关节置换术等骨科手术在临床上的广泛应用，骨科术后DVT的发生率越来越高[2]，严重影响患者的生命质量和身体健康，加重社会的负担。笔者在此，对国内外关于DVT的相关研究进行回顾和梳理，以从DVT的形成原因、高危发病因素、临床预防和护理方法三个方面进行综述，以加深对DVT的了解和认识，并为其临床治疗和预防提供可行建议。

1 DVT的形成原因

早在上世纪中期，医学家Virtue即提出静脉壁损伤、静脉血流滞缓及血液高凝状态是导致静脉血栓形成的三个主要原因，并得到医学界的普遍认可。骨科手术具有特殊性，它多涉及到制动、应激、创伤、长期卧床休养等多种与其三大原因密切相关的因素，因此术后容易发生DVT。

1.1 静脉壁损伤

静脉壁损伤容易导致血小板黏附、聚集及凝血活酶的形成，进而导致静脉血栓形成。静脉壁损伤的主要原因有三类：①化学性损伤：静脉输注过多抗生素、高渗营养液、造影剂、化疗药物等刺激性液体，对静脉内膜产生强烈刺激。术中注入的骨水泥发生聚合反应也会导致血管内膜受损。②机械性损伤：撕裂伤、静脉局部挫伤、骨折碎片伤等，或者静脉内长期留置导管、静脉反复穿刺等；③感染性损伤：主要为细菌血行感染。

1.2 静脉血流滞缓

骨科手术中导致血流缓滞的主要原因有：术中麻醉常会致使麻醉部位周围静脉扩张、下肢肌肉麻痹，收缩功能丧失等现象，影响静脉回流；术中止血带压力过大或使用时间过长；术后进行患肢制动、石膏固定，患者长期卧床导致下肢肌肉松弛；术后局部组织肿胀，压迫静脉阻碍回流等。

1.3 血液高凝状态

创伤后患者严重脱水、失血，导致血细胞增多，血浓度上升；术中组织因子会进入到血液循环，促使凝血因子活化，血液呈现高凝状态；术后血小板急剧增多，远高于正常状态的3倍左右；术中过多输血或者滥用止血药物等。

2 DVT的预防

针对静脉血栓形成的主要原因，进行针对性的预防措施，争取早预防、早发现、早治疗是DVT的临床诊疗原则。笔者在整理有关文献的基础上，将DVT的预防方法总结如下。

2.1 基本预防

代莉莉指出术前加强对医护人员DVT相关知识的培训，巩固和提高其疾病预防意识，并通过积极的配合治疗来降低DVT的高危率[3]。童玛玲等指出术中合理摆放患者体位，注意操作精细且最大限度地缩短手术时间。术中即彻底止血，使用止血带时注意止血带的压力不宜过高，使用时间尽量缩短。尽量避免不必要的穿刺，避免下肢输注刺激性过强的药物[4]。梁观宝等指出下肢的比目鱼肌和腓肠肌的静脉窦比较丰富，因此术后下肢DVT的发病率较高。此外，术后患者多呈仰卧休养状态，此时几乎完全依靠肌肉的收缩作用方可完成静脉回流。因此，术后应当多指导患者进行踝关节被动运动或肌肉按摩等，这对促进静脉回流，降低下肢DVT发生率具有重要意义[5]。胥少汀指出还可以通过借助脚踏板等运动装置帮助患者进行交替的背曲和跖曲运动或者进行断续性的腓肠肌经皮电刺激等，均能有效促进静脉回流[6]。

2.2 药物预防

临床常用的预防DVT药物主要为抗血小板类、抗凝类药物、低分子右旋糖酐小剂量肝素（LDH）和低分子肝素（LMWH）等。李家增指出血小板药物临床效果不甚显著，应用不多，而抗凝类药物预防效果较为显著，但是术后出血程度较为严重，因此服药期间应当进行凝血机制监测[7]。郑晓霞认为术中静脉注射500～1000mL的低分子右旋糖酐，能够起到很好的DVT预防作用[8]，黄亚增的研究也证明了这一点，但他同时指出，此种药物疗法的不良反应较多，术后容易产生过敏、心力衰竭、血容量增多等不良反应[9]。王少山指出，LDH抗血栓效果显著，但无抗凝作用，日用剂量超过5000U时容易引起术后出血。而LMWH的抗凝效果显著，只需每日经皮注射一次，即可得到理想的血浓度，且用药后血小板减少、出血等并发症显著减少[10]。此外，水蛭素、戊多糖等新型抗凝药正处在临床试验阶段，还需进一步研究。还有一些学者提出科学的联合用药方法能够有效降低DVT发生率。

2.3 机械性预防

近年来，循序减压弹力袜（GEC）、患肢间断气囊压迫（IPC）等预防术后DVT的机械性预防方法被广泛应用于临床。其预防原理为：通过借助专业的机械或设备，阻止深静脉的扩张，保护静脉壁免受损伤，防止股、足部静脉血流阻滞，加速血液回流。王友华的研究证明，GEC能够通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流，且治疗相对简单、经济、高效[11]。耿树军对采用IPC来预防髋臼骨折患者术后DVT的研究表明，IPC通过在腘静脉和股静脉间产生较高的静脉血流速度来达到预防效果[12]。

此外，还有学者主张机械性预防方法联合药物预防方法能够达到更好的预防术后DVT效果，目前得到广泛认可的联合预防方法为：低危患者只采用GEC，中危患者可联合使用GEC+LMWH/LDH，高危患者可联合使用GEC+IPC+LMWH/LDH[13]。

3 护理方法

围术期内对骨科手术患者进行针对性的预防和护理措施，对降低DVT的发生率，促进患者术后的恢复，减少病死率具有至关重要的意义。现结合相关国内外文献，将围术期内预防DVT的护理方法总结如下。

3.1 术前评估和宣教

术前详细了解患者的年龄、致病因、既往病史、具体病况等基本信息，并进行详细的护理评估，对评估结果显示有DVT高发风险的患者制定护理方案并进行针对性的健康宣教。宣教内容主要包括DVT的并发原因、主要症状、后果、具体的预防方法及效果等。告知患者术后进行下肢训练的重要性，并进行系统的指导。劝诫患者戒烟，以免尼古丁刺激血管收缩导致血液高凝。进行饮食护理，为患者提高低脂、高维生素、高蛋白的清淡饮食，忌食辛辣、高胆固醇类食物。嘱咐患者保持大便通畅，以防止便秘引起的下肢静脉回流。

3.2 术后观察及护理

研究表明，骨科术后DVT多发生在术后第1～3天，发生率高达30%～50%[14]。因此要做好术后病况观察工作。术后密切观察患肢末梢血液循环状况，定期测量患肢的周长并同健康肢体的周长作比较。如果患肢肿痛或胀痛加重，周长显著增加，皮肤多潮红且温度迅速升高，则预示可能发生DVT，此时要进行多普勒超声检查，并密切观察患者的血压、呼吸、意识、心率等。如果发生呼吸急促或呼吸困难，患者休克、昏厥等严重情况时则预示发生肺栓塞，应及时进行处理。术后每日进行下肢腓肠肌压痛实验，若结果呈阳性，则表明有血栓形成，要及时处理。

3.3 穿刺护理

下肢血栓形成的发生率通常是上肢的2～3倍[15]，因此临床手术进行静脉穿刺或输血、采血时要根据患者病况选择穿刺部位。DVT高危患者要尽量避免下肢穿刺，尤其要避免反复穿刺。

3.4 用药护理

用药期间严密观察患者患肢的色泽、感觉、肿胀程度、浅静脉充盈等情况，观察患者术后有无出现倾向或是否发生出血，如果发生伤口渗血、牙龈出血、泌尿系统出血、血肿时要及时处理，若果是肝素用药过量引起的出血，要用等量鱼精蛋白来对抗。老年患者输注右旋糖酐时滴速要慢，以防止过度扩容引起肺水肿。

3.5 肺栓塞的预防

肺栓塞是术后DVT严重并发症之一，多形成在术后2周内，且多发生在久卧阶段，患者应当警惕。如果患者出现咳嗽、呼吸困难、气喘、咳血样泡沫痰时应当及时进行处理。术后出现DVT的患者1～2周内卧床休养时，可将患肢抬高30°左右，以促进血液的回流，加速患肢的消肿。若患肢感觉到疲劳、酸胀时可在护士的协助下改变体位，足背进行轻微的背曲活动，忌进行剧烈活动、热敷等，以免栓子脱落导致肺栓塞。

3.6 疼痛护理

术后患者处于应激状态时免疫功能会显著下降，凝血功能出现异常，进而导致肌张力升高，形成血栓。而术后疼痛恰恰是出现应激反应的重要征兆。因此，术后进行疼痛护理来消除疼痛，能够达到预防血栓的目的。主要方法有通过听音乐、阅读、聊天分散疼痛注意力，使用镇痛剂等。

3.7 出院指导

术后6周内患者尚存在血流缓慢、静脉扭曲等会引起DVT的高危因素，且下肢发生DVT后会导致继发性浅静脉曲张、静脉血液倒流、小腿淤积性溃疡等常见后遗症等，如果不及时防治甚至会导致残疾。因此，患者（尤其是高危患者）出院时要做好出院指导工作。告知患者饮食上多加注意，多吃新鲜蔬菜、水果等，少进食高脂肪类食物，鼓励患者根据病情进行适当的功能锻炼。如果病况加重或者DVT局部症状加重时应当及时就诊，积极采取治疗措施。

综上所述，深静脉血栓（DVT）的形成原因比较多样，临床并发率较高，且病情变化快，所致后果较为严重。因此，我们要加强DVT的临床预防和护理工作，以从源头上避免DVT的发生，保障骨科手术患者的生命质量和健康。

[1]董国祥.实用血管外科学及护理学[M].北京:中国医药科技出版社,1995:200-206.

[2]程凌燕.骨科围手术期下肢深静脉血栓形成的预防及护理进展[J].护理研究,2004,18(12):2086-2088.

[3]代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展[J].中国实用护理杂志,2002,18(2):56-58 .

[4]童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理[J].中国实用护理杂志,1997,13(12):637-638.

[5]梁观宝,何伟东.磁治疗带预防髋膝关节术后下肢深静脉血栓形成[J].中国康复,2007,17(2): 90-91.

[6]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社, 2004: 324.

[7]李家增.血栓病学[M].北京:科学出版社,1998: 254-263.

[8]郑晓霞.低分子右旋糖酐预防术后下肢深静脉血栓形成的观察[J].陕西中医学院学报,2002,25(6): 30.

[9]黄亚增,赵红英.低分子肝素钠在关节置换术围手术期预防下肢深静脉血栓发生的疗效观察[J].海峡药学,2004,16(4): 107.

[10]王少山.奥扎格雷钠注射液预防骨科手术后下肢深静脉血栓形成的临床观察[J].中国中西医结合外科杂志,2006,10(4) : 309-310.

[11]王友华.维生素E、FDP预防全髋关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(6): 512 -518.