姚张栓

（郑州人民医院，河南 郑州 450003）

62例重症胰腺炎患者的治疗护理体会

姚张栓

（郑州人民医院，河南 郑州 450003）

重症胰腺炎；治疗；护理

急性胰腺炎是临床上的多发病及常见病，其中重症胰腺炎占急性胰腺炎的5%～15%[1]。重症急性胰腺炎又称出血坏死性胰腺炎，起病急发展迅猛，病情凶险，并发症多，短时间内可导致多系统、多脏器功能障碍，病死率高达10%～35%[2]。重症急性胰腺炎的治疗一直是临床上讨论的热点，经历了从保守治疗到90年代的积极手术治疗，再到现今的个体化治疗的转变。如何对每一位患者进行动态与全面病情观察、反复评估；如何为医师提供治疗依据，如何配合医师治疗，减轻病情，改善预后，提高治愈率，是我们个体化护理的核心。2007年5月至2011年5月，我院收治重症急性胰腺炎患者62例，经保守和手术治疗，并针对性采取相应的护理措施，取得了较满意效果。现报道如下。

1 临床资料

2007年至2011年我院共收治62例重症急性胰腺炎患者，男性42例，女性20例，年龄22～81岁，均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2007年指定的《重症急性胰腺炎诊断指南》的诊断标准[3]。全部患者均有典型的上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、腹膜炎刺激征，具有移动性浊音阳性的12例，肠鸣音减弱或消失者37例，腰部皮下青紫色瘀斑征或脐周皮下青紫色瘀斑征者4例，出现一个或一个以上脏器功能障碍者14例，白细胞＞16×109/L者43例、51例患者血淀粉酶升高超过500U/dL5例、尿淀粉酶升高体温＞38.5oC7例，血钙降低者23例，血糖升高者19例，62例患者的CT均示：胰腺体积弥漫性肿大，胰腺内密度不均，肾前筋膜增厚，其中18例患者的胰腺可见皂泡状密度减低区；病因包括胆道结石42例，酗酒5例，高脂饮食4例，其它原因9例，62例病例中治愈50例，其中保守治疗28例，治愈23例，并发症20例，手术治疗32例，治愈27例，并发症22例，死亡12例，死因是多脏器功能衰竭。

2 治 疗

2.1 对于胆源性胰腺炎而胆道梗住者以及非胆源性重症急性胰腺炎患者，胰腺坏死未感染者应积极的内科保守治疗为主。保守治疗的方法：禁食、胃肠减压、抑制胰液、胰酶及胃酸分泌，抑制炎症介质的释放，抗生素应用，营养支持，维持肝、胆、肾及微循环等重要脏器的功能，观察腹内压变化。

2.2 对于胆源性重症急性胰腺炎的患者，经B超或CT证实有胆道梗阻结石嵌顿或存在化脓性胆管炎征象（在Charot三联症基础上出现休克和精神障碍者）；以及非胆源性重症急性胰腺炎在保守治疗基础上，体温＞38.5oC、WBC≥16×109/L和腹膜刺激征加重者，或者细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，或者CT上出现“气泡征”者，即可怀疑为胰腺坏死感染。对胰腺坏死感染以及非胆源性重症急性胰腺炎在保守治疗24h无好转且病情恶化，出现一个或一个以上脏器功能障碍为爆发性胰腺炎者，立即手术治疗。手术方式包括：简单清除胰腺坏死组织，包括适当清除胰外侵犯的坏死组织，胰腺包裹切开减压，游离松动胰床，在胰腺上下缘文氏孔，左右结肠旁沟位置腹腔引流管引流，并行空肠和胃造瘘，对于胆源性胰腺炎存在胆道梗阻者，应行胆囊切除胆总管探查，“T”管引流，胰周引流术，必要时行空肠造瘘和胃造瘘。

3 护 理

3.1 患者入院后既有护理组长安排责任护士或本组经验丰富的组员立即就位，评估患者制定护理计划和护理措施，告知患者禁食以及禁食的重要性，进行简单明了的健康教育，以及配合治疗的重要性

3.2 密切观察病情及生命体征的变化，持续心电监护及时发现患者的呼吸、脉搏、血压、体温及SpO2的变化。如患者出现烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷及脉搏细数，血压下降，提示发生休克，立即告知医师，积极配合抢救给予抗休克治疗和护理，常规吸氧。如果呼吸次数＞35次/分，有呼吸困难和紫绀，SpO2降低时，立即告知医师，配合气管插管或切开等抢救，并做好呼吸道护理。帮助并鼓励患者定时翻身，有效咳嗽，维护呼吸功能，密切观察患者的排泄物，常规留置尿管，并认真记录每小时尿量，尿比重及24h出入水量，加强对导尿管的护理，若尿量＜30mL/h，血清肌酐＞120umol/L时，要遵医嘱给予碳酸氢钠静点及应用利尿剂。必要时协助医师进行血液透析，维护肾脏功能，密切观察有无出血倾向。如果消化道及大血管受胰液腐蚀或因应激性溃疡所致，应动态监测血压、脉搏，严密观察胃管及腹腔引流管中引流液的性状，若为血性量大，伴有生命体征不稳定，及时通知医师，迅速做好急诊手术前准备。

3.3 迅速建立两条静脉通道，留置中心静脉导管，补充液体及电解质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，遵医嘱输入头孢噻嗪加甲硝唑及喹诺酮类药物，及抑制胃酸分泌如雷尼替丁和质子泵阻滞剂泮托拉唑，以及抑制炎症介质释放的乌司他丁和改善微循环的丹参注射液等。

3.4 腹痛的护理

腹痛是重症急性胰腺炎的主要症状之一，帮助患者变换体位，按摩背部，遵医嘱给予解痉阵痛药物以及抑制胰腺分泌及胰酶激活的药物，给予患者心理支持，消除患者的紧张恐惧心理，并适时地讲解有关疾病治疗，精神因素与疾病转归的关系，使患者树立战胜疾病的信心。

3.5 腹内压的观察护理

密切观察腹胀程度和肠鸣音的恢复情况，每班定时监测腹胀程度，q1h听诊肠鸣音，并记录于护理记录单上，如有变化及时告知医师，警惕腹腔室隔综合症的发生。腹腔室隔综合症，是由于腹腔积液或肠麻痹胃肠道积气所致，指一种在一个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器官的血液循环。发生率62.5%～75%[4]。本组4例遵医嘱使用大黄，因为大黄能促进胃肠道活动，从而促进胃肠蠕动改善肠麻痹[5]，遵医嘱腹腔灌洗，常用的灌洗液为生理盐水加抗生素现用现配。本组采用重力滴注20～30滴/分，引流管不接负压，以免损伤内脏组织及血管[6]。当有血块或坏死组织堵塞引流管时，要用生理盐水缓慢冲洗，必要时协助医师更换引流管。

3.6 引流管的护理

重症急性胰腺炎患者术后有多个引流管，有胃管、腹腔引流（灌洗）管、T管、空肠造瘘管、胰周引流管及导尿管等，术后接患者时，在医师指导下认清并标记每根引流管的部位和名称，分别与相应引流装置连接，严格无菌操作原则，每天更换引流袋，详细观察并记录各个引流管引流物的性状和量，特别警惕消化道瘘，若引流物为浑浊似米汤水样或黄绿色液体则为胰瘘或胆瘘，检测引流液与胰酶值，保持各个负压引流通畅，在引流管周围的皮肤上涂布氧化锌膏，及时更换敷料，防止胰液或胆汁对皮肤的腐蚀，谨防引流管折叠、填塞、扭曲、受压和滑脱。

3.7 营养支持

营养支持是影响重症急性胰腺炎治疗效果的重要因素之一，在疾病早期只能给予胃肠外营养，热量和复方氨基酸溶液并加适量电解质、维生素、微量元素及胰岛素，滴入速度40～60滴/分，以保证营养均衡，胃肠外营养时间大约1～2周，此时加强护理，避免代谢性胃肠道并发症，病情稳定后，肠道功能基本恢复，尽早遵医嘱给肠内营养，因为肠内营养能维持肠道屏障功能的完整性，增加肠血流灌洗和促进肠蠕动，减少细菌移位和内毒素血症，预防肠源性感染和MODS。但仍忌脂类饮食，在营养支持治疗期内，要观察患者的营养状况如皮肤弹性、上臂肌皮皱厚度等。

3.8 出院指导

向患者及家属讲解胰腺炎与油腻饮食、暴饮暴食、酗酒、胆道病史等诱发因素的关系，讲解其易复发的特征，使患者及家属掌握控制诱发因素的方法，低脂低糖饮食、忌油，指导患者要节制饮食，戒酒戒烟，以免损伤胰腺功能。

4 小 结

重症急性胰腺炎是临床上的重症急症，病情发展快，病死率高，接诊后，护理小组要高度提高警惕，思想上重视，人员安排要宽裕，全方位、动态监测病情，加强护理，准确及时观察病情，准确用药，反复评估，及时调整护理方案，提高抢救成功率。

[1]kihara S,Brimcomloe J,Yaguchi Y,et al.Hemodynamic reponses a mong three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients[J].Anesth Analg,2003,97(3):890-895.

[2]张 启 瑜 ,王 春 有,尹 璐,等.腹 部 外 科 学 [M].北 京 :人 民 卫 生 出 版社,2006:691-706.

[3]中华医学会外科分会胰腺学组,重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727.

[4]Mayberry JC,Goidmen RK,Mullins RJ,et al.Sarreyed opinion of American trauina surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome [J].J Trawma,1999,47(3):509-514.

[5]石肖生,段泽 燕,江良富.大鼠急性胰腺炎肠肿瘤坏死因子a,MRNA表达与细菌异味的关系[J].中华实验外科杂志,2008,25(T):781.

[6]曹伟新,李乐之,外科护理[M].北京:人民卫生出版社,2006:334.

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