王治勤

（吉林省四平市第一人民医院，吉林 四平136000）

危重患者应用颈内深静脉置管的护理体会

王治勤

（吉林省四平市第一人民医院，吉林 四平136000）

目的 探讨危重患者应用颈内深静脉置管的护理要点。方法 对我科一年来 102 例应用颈内深静脉置管危重患者的临床资料回顾性分析护理措施。结果 危重患者应用颈内深静脉导管可以提高抢救成功率，但需做好相应的护理措施，才能减少并发症的发生。结论 危重患者应用颈内深静脉置管应加强各项护理措施的落实，才能确保抢救成功率。

危重患者；颈内深静脉置管；护理

危重患者的病情特点是病情危重，变化快，需要随时进行抢救的，且多数患者的治疗周期较长。在抢救过程中，用药繁多，且常需要加强营养支持及体液平衡的监测。颈内深静脉置管可较好的解决上述问题，故日益受到人们的重视。我科于2008年10月至2010年4月共对102例危重患者采取颈内深静脉置管，取得了满意的效果，抢救成功率达95.1%。现将有关护理体会总结一下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组102例，男性77例，女性25例。年龄18-93岁，平均（55± 0.2）岁。病例：重型颅脑损伤、脑出血39例，复合伤26例，重症胰腺炎3例，上消化道6例，各类大手术后28例。治愈59例，好转38例，死亡5例。、

1.2 穿刺方法

患者仰卧，头低颈倾15°～30°，并转向对侧，必要时肩后垫高，充分暴露颈部，局部消毒、铺巾。触摸并确定胸锁乳突肌三角（其内侧有颈动脉搏动），三角顶端为穿刺点[1]。使用7G针局部浸润麻醉后试探穿刺，与皮肤呈30°进针，回抽有血液表示已进入静脉，拔出试针后，在穿刺点用16G粗针经原试针方向作引针孔，然后用ARROW单控抗感染中心静脉导管内的导丝经引针孔置入，再将静脉导管通过导丝置入，一般插入13～15cm，拔出导丝，通过输液三通分别连接中心静脉压测定装置及输液装置，局部固定、消毒，并用敷料覆盖其上。

2 结 果

102例危重患者颈内深一股置管均一次成功，有效及时建立了可靠的静脉通路，顺利进行体液平衡的监测，各种药物的应用，营养物质的补充，还解除反复穿刺给患者带来的痛苦及每日输液时护士遇到的困难。置管时间3～62d，平均21d，其中1例患者自行拔除静脉导管，2例患者在治疗期间出现持续高热而予以排除导管。

3 护理体会

3.1 颈内深静脉置管的优点[2]

3.1.1 快速扩容

抢救危重患者，特别是失血性休克患者，处理的首要问题是紧急扩容。而此类患者外周血管收缩，四肢静脉瘪陷，穿刺困难，或穿刺成功后补充液体、血容量速度慢，许多患者往往因不能快速补充血容量，休克不可转逆而延误了抢救的时机。颈内深静脉置管可以把液体、血液直接注射到上腔静脉，甚至右心房，减少了体液、血液在体循环的潴留，故可达到快速扩容的目的。本组为17例休克患者紧急颈内深静脉置管后，经快速扩容休克症状改善，取得满意临床效果。

3.1.2 控制体液平衡

危重患者同时伴有心肾功能不全时，需要体液平衡的监测，应用颈内深静脉置管可监测中心静脉压，及时调节补液量，达到控制体液平衡的目的。但测定中心静脉压时应注意排除多种因素的影响，如病理因素、神经体液因素、药物因素等[3]。经临床发现8例使用呼吸机正压通气的患者测得的中心静脉压均比不用呼吸机测得的数值高3～4cmH2O，还有使用缩血管药物、烦躁、咳嗽等情况下测得的中心静脉压也偏高，所以在监测中心静脉压的时候我们进行了综合分析，确保了抢救用药。

3.1.3 解决了静脉炎的问题

颈内深静脉血流量大，药物进入血管被迅速稀释，可明显减轻刺激性药物对血管的影响。如颅脑损伤患者南非要较长时间应用脱水治疗，而脱水药物对血管及局部组织刺激性大。应用深静脉置管，可减轻药物对血管及局部刺激，从而避免了药物性静脉炎及药物外渗引起的局部组织坏死，减少了患者的痛苦。本组102例患者患者无1例发生静脉炎。

3.1.4 深静脉置管的广泛应用，解决了患者的营养问题，对提高机体抵抗力，促进伤口愈合，减少并发症发挥了重要作用。如重症胰腺炎患者早期须控制食物进入消化道，以减少消化液的分泌，防止病情加重。在不由消化道进食的情况下，TPN（完全胃肠外营养）应用是保证各种营养成分输入体内的有效方法，不仅提高了患者的抵抗力，还可以降低并发症及疾病的病死率。

3.1.5 危重患者病程长，病情危重，使周围静脉穿刺条件差，成功率低。深静脉置管建立可靠静脉通路，即可减轻患者反复穿刺带来的痛苦，又可以减轻护士工作量。

3.2 颈内深静脉置管护理

3.2.1 心理护理

术前向患者解释手术的必要性、目的性及操作过得、手术的安全性、术中配合及术生注意事项，做好心理准备，消除紧张恐惧心理，以取得配合。本组患者中有17例因种种原因不愿意配合，经过反复做工作，患者情绪稳定，接受以颈内深静脉置管，为抢救赢得了时间。

3.2.2 严格无菌操作，预防感染是深静脉置管成功的关键。一般24～48h更换穿刺部位敷料一次，当敷料潮湿、松动、污染时及时更换。每次用安尔碘消毒局部，并观察穿刺部位有无红肿、渗出等，若有红肿、渗出或有原因不明的发热时，应立即拔除导管，并做导管头细菌培养。本组患者中由于我们在操作时严格 执行无菌原则，密切观察局部皮肤并做好穿刺部位护理，无一例发生感染，拔管后经细菌培养均为无菌生长。

3.2.3 避免导管阻塞，注意不要扭曲导管，防止机械性阻塞，在输液过程中，每6～8h用肝素盐水（浓度至少为10U/mL）2～3mL冲洗导管一次[4]。输液完毕用肝素盐水5mL封管，先缓慢注入2mL，然后边注边退出针头，同时迅速夹闭静脉导管。再次输液时，应先抽回血，如导管阻塞则严禁冲管，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管[5]。本组经上述方法封管后未发生导管阻塞现象。

3.2.4 防止空气栓塞是安全置管的保证，为此我们要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，防止松脱、漏液、保住整个输液笾密闭。在更换输液皮条时，应先阻断静脉导管，待确保各接头都连接完好后，再打开静脉导管的阻断阀。测定中心静脉压前先排尽测压管内的气体，以防气体进入静脉造成空气栓塞。本组病例未发生空气栓塞情况。

3.2.5 固定好导管，防止导管滑脱。首先，缝合时应打双结固定，更换敷料时动作要轻柔；其次，除穿刺点敷料固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定；另外除了固定不妥至导管拔出外，还有患者意外拔脱的原因，故对意识不清、烦躁等患者予以适当约束。若发现导管部分脱出，应严禁重新插入，以免引起静脉炎及败因症等严重感染。本组一例患者因意识不清，约束不当自行拔除导管。

3.2.6 拔除导管的护理

中心静脉导管放置时间不宜过长，待病情稳定不需要监测中心静脉压，可从周围静脉补充液体时，应予拔管。拔管时局部用安尔碘消毒处理，再拔除导管，并用敷料加压不少于5min。

[1]樊寻梅,何庆忠.实用急救与危重症抢救技术图解[M].北京:人民卫生出版社,2000:35.

[2]苏永 军,方慧,秦 波.颈 外静脉与颈内静脉穿 刺置 管 制临床应 用比较[J].临床军医杂志,2005,34(3):292-293.

[3]戴宝珍,余剑珍.临床护理教程[M].上海:复旦大学出版社,2003:295.

[4]宋敏,乔峰,刘洪岩,等.应用PICC化疗相关并发症分析及护理对策[J].中国实用护理杂志,2005,21(9A):25-26.

[5]张伟英.实用重 症护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:107.

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