范 芳 王丽娜

（山东省潍坊市坊子区人民医院儿科，山东 潍坊261200）

手足口病459例诊治体会

范 芳 王丽娜

（山东省潍坊市坊子区人民医院儿科，山东 潍坊261200）

目的 探讨不同类型手足口病的临床特点及进展为重症的高危因素。方法 对 2011 年 3 月至 7 月我院收治的 459 例手足口病患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病例中均有皮疹，2 例无口腔疱疹。重症病例均有发热，心肌酶与病情轻重无相关性。结论 重症手足口病患儿均有发热，对有高危因素的患儿需密切观察，早期阻断，预后好。

手足口病；中枢神经系统并发症；高危因素

手足口病是由多种肠道病毒引起的儿科常见病，以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型（EV71）最常见。以往散发，近10余年来，在我国台湾及内陆各地区呈爆发流行趋势。我院自2009年担负本地区的手足口病的防治工作。本资料通过总结我院2011年3月至7月收治的459例手足口病患儿的临床资料，掌握手足口病的发病特点及进展为重症的高危因素，以期做到早期识别、发现重症病例，防止进展为危重症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年本地区手足口病从3月份逐渐增多，5月份达高峰，7月份逐渐下降，符合该病的流行病学规律。459例病例中，男245例，女214例，男女比例1.14∶1。年龄最小3个月，最大8岁，1～3岁260例（57%），3～5岁123例（26.7%），5岁以下共398例（86.7%）；院前病程5h～5d。

1.2 临床表现

所有病例均有皮疹，多位于手、足、口、臀部，少数累及膝、肘关节，甚至背部。25例不发热，余均发热，体温多以高热为主，热程1～6d。18例出现神经系统症状，如高热不退，易惊，嗜睡，肢体抖动，呕吐，抽搐，双眼上窜等。

1.3 辅助检查

所有病例均行血常规、心肌酶谱、血糖检查，部分行脑电图、胸片检查。血白细胞正常范围者312例（67.8%）， 异常者共147例，其中＜4×1095例，（10～15）×109111例，＞15×10931例（6.8%）。血糖一过性增高（＞6.7mmol/L）11例，占2.4%，复查后均正常。心肌酶谱CK-MB增高17例，占3.7%。脑电图、胸片均无异常。

1.4 治疗与转归

所有病例均给予对症支持治疗，18例出现重症表现的患儿给予大剂量地塞米松，甘露醇治疗，10例应用丙种球蛋白，其中6例转上级医院，随访均治愈。疗程4～8d。

2 讨 论

手足口病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。绝大多数病情较轻，1周左右可恢复。但近年来重症手足口病的不断增多引起世界各国的关注和警惕。重症手足口病多由EV71感染引起，可合并中枢神经系统并发症，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，以脑干脑炎最凶险，进而出现肺水肿、循环衰竭，甚至死亡[1]。我们地区连续3年手足口病流行，在诊治过程中有如下体会。

2.1 本组病例发病年龄1～3岁最多，占57%，5岁以下共86.7%，合并中枢神经系统病变的18例年龄均在5岁以下，符合手足口病的发病特点，提示年龄越小病情相对越重，越需要引起重视。

2.2 多数情况下病程5d以内有可能发生重症。本组18例重症患儿出现重症表现的时间基本在3d内，只有2例除外。其中1例患儿1.5岁，发热1天入院，入院后给予抗病毒、地塞米松、支持治疗，体温一直38℃左右，精神差，病程6d时出现肢体抖动，呕吐，家长要求转转上级医院，随访治愈。另1例患儿5.5岁，皮疹、发热5d并头痛、呕吐半天入院，家长诉睡眠时易惊，肢体抖动。入院时手足仍见皮疹，体温38℃左右，精神欠佳，查血常规、血糖、生化等无异常。给予抗病毒、地塞米松、甘露醇、丙种球蛋白等治疗，2d后病情好转。所以即使病程5d以后，但如果仍持续发热、精神差，仍有可能发生重症，仍需密切观察，积极处理。

2.3 所有重症患儿均有发热，且多为高热。有专家认为所有神经系统的症状和体征都出现在发热期，本组病例也证实了这一点。

2.4 手足口病患儿高热时可出现抽搐，但是否一定合并了神经系统并发症呢？有1例患儿15个月，发热皮疹半天入院。入院时精神好，体温39.2℃，半小时后出现抽搐，表现为意识丧失，双目凝视，牙关紧咬，四肢抖动，给予水合氯醛灌肠后3min缓解。热退后精神好，未再抽搐，无肢体抖动及呕吐、嗜睡。既往无高热惊厥史。给予抗病毒、地塞米松、甘露醇、丙种球蛋白等治疗，病情好转，8d出院。该患儿结合抽搐特点及治疗转归，我们认为应属于高热惊厥的范畴。如合并神经系统并发症的患儿发生抽搐，之前应该有高热不退，精神差，肢体抖动、呕吐等神经系统受累的其他表现，且一旦发生抽搐，则病情危重，生命征不稳定，抽搐时间长，或反复抽搐，甚至昏迷。但临床上出现此种情况，治疗上还是宜按重症处理。

2.5 化验结果

手足口病诊疗指南2012版（以下简称指南）中，重症病例的早期识别的高危因素中，外周血白细胞、血糖明显增高，白细胞超过15×109，血糖超过8.3mmol/L，提示可能发展为重症。但本组病例18例重症患儿中只有4例白细胞明显增高，血糖均在正常范围或略高。心肌酶CK-MB增高者仅17人，占3.6%，18例重症患儿中心肌酶CK-MB均正常。这是因为EV71感染有一定的嗜神经性，合并心肌炎者少见[2]。我们认为，血生化在重症病例的早期识别中的意义较临床表现要小。

2.6 手足口病普通型具有自限性，多在一周左右痊愈。但重症患儿需早期发现，积极干预。指南中根据发病机制和临床表现将EV71感染分为5期。一期为手足口病出疹期；二期为神经系统受累期，为手足口病重型；三期为心肺功能衰竭前期，为重症病例危重型；四期为心肺功能衰竭期；五期为恢复期。手足口病的分期及阶段管理对手足口病的治疗具有重要意义。我们基层医院在诊治手足口病的工作中，最重要的就是要做好重症病例的早期识别，争取将重症手足口病阻断在二期。结合指南中提出的几项指标，我们对于那些具有下列表现之一者需密切观察病情进展，①持续高热不退，一般退热药效果不佳；②精神差，嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸心率增快；④循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹；⑤高血压、高血糖、外周血白细胞明显增高。尤其是高热不退伴易惊、肢体抖动是神经系统受累的特征性改变。一旦出现上述表现之一，尽早应用地塞米松、甘露醇、丙种球蛋白，均取得良好效果。有报道指出，丙种球蛋白及短期大剂量糖皮质激素可有效抑制炎症的发生发展，早期应用对EV71引起的中枢感染有较好疗效[3]。

[1]手足口病诊疗指南[S].2012版

[2]杨 善 志,都 鹏 飞.大 剂量丙 种 球 蛋白联 合甲泼 尼龙 治 疗小儿 手足口病合并神经系统损害疗效观察[J].中国小儿急救医学,2009, 16(2):168.

[3]黄全发,邓皓辉,叶毅桦,等.肠道病毒71型感染18例临床分析[J].中国小儿急救医学,2009,16(1):46.

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