刘玉昌

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

37例严重胸部外伤患者的救治体会

刘玉昌

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

胸部；外伤；救治体会

严重胸外伤因其损伤部位的特殊性，易导致呼吸、循环系统功能发生明显紊乱，故而表现伤情变化快、病死率高的特点。因此，急诊急救工作有着突出的意义。救治的基本原则是检查、诊断、治疗齐头并进，所以抢救成功的关键为在详细全面的物理检查和简捷易行的X线检查的基础上，合理应用胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术以及严密监测伤情变化等，使患者早日康复。大安市第一人民医院近年来共收治37例严重胸外伤患者，经上述救治措施处理，获得较好的疗效。现将临床救治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例患者中，男性26例，女性11例，男女性别之比为2.36∶1；就诊原因包括车祸、坠落伤、挤压伤、锐器伤4种情形；从外伤种类分布看，30例为闭合性胸外伤，7例为开放性胸外伤；从合并症分布看，23例合并气胸，18例合并血胸，6例合并休克，5例合并肺挫裂伤，4例合并多发肋骨骨折，3例合并胸腹联合伤，2例合并心脏破裂。

1.2 救治方法

严重胸外伤的紧急处理措施[1]：保持通畅的呼吸道，维持正常的通气和给氧，气管切开，机械正压呼吸；防止休克发生；维护心泵功能。必要时，行胸腔闭式引流术21例，剖胸探查术6例。

2 结 果

经上述救治措施处理，痊愈33例，死亡4例。其中，行胸腔闭式引流术21例，剖胸探查术6例。

3 讨 论

通过对37例严重胸外伤的临床救治体会如下。

3.1 胸部外伤救治的原则

胸部外伤的救治应以检查、诊断、治疗三者齐头并进为原则。因严重的胸外伤损伤部位的特殊性，伤情变化相对较快，其临床救治不同于一般的外科疾病，应分秒必争，同时进行检查、诊断、治疗等各种手段。在严重胸外伤救治过程中，下列情况优先处理：

急性呼吸道梗阻：如果患者的气道被大量血块、痰液等异物所堵塞，如果没有采取得力措施将异物及时清除从而保持呼吸道通畅，其他救治措施可能无济于事。为赢得抢救时间，此时行气管插管术是首选，要优于气管切开术。

严重低血容量休克：当较大血管受到损伤且失血量占血容量40%以上时，是为严重低血容量休克。为避免伤情发展至不可逆阶段，此时应迅速补充血容量或及时手术止血。

急性心包填塞或心脏破裂：对可疑患者，在非必需的情况下尽量避免搬动患者，同时尽量减少不必要的辅助检查。确诊后，应立即行心包穿刺术。

胸膜肺休克：胸部外伤出现的剧烈疼痛甚或胸腔呈现开放状态，胸壁神经和植物神经受到刺激后降低了心输出量，加之胸腔出血，休克表现更为严重。此时，救治的重点是变开放性气胸为闭式性气胸，迅速建立输液通道，使有效循环得以迅速恢复，及时应用心肌收缩力药，达到提高心排血量的目的。同时，应根据患者具体情况，予以对症治疗措施，如吸氧、止痛、镇静等。

急性张力性气胸或血气胸：出现时应采取避免胸内压急剧升高以及严重缺氧导致心跳骤停的紧急措施，包括行胸腔穿刺术以及胸腔闭式引流术。

当上述情形得以正确处理且呼吸循环相对稳定后，按照一般外科患者的进行检查、诊断，依据诊断结果，确定个体化的治疗方案。

3.2 胸部外伤救治过程中的重要环节

详细全面的物理检查结合简捷易行的X线检查是胸部外伤救治过程中的重要环节。对于严重胸外伤患者来说，尽管病情复杂且较为凶险，但由于具有外伤史比较明确，胸部伤口或伤道较为明显，此时结合典型的临床表现和简捷的X线检查，诊断较为容易。

针对患者的具体情况，应进行呼吸困难、咯血痰、咯血、气胸、血气胸、血胸、心包填塞、休克和皮下气肿、浮动胸壁、胸壁伤口等方面的物理检查，结合胸部X线检查，可明确诊断肋骨骨折、血胸/气胸、肺挫伤等病变，避免因过分依赖辅助检查而贻误诊断时机以及救治的盲目性，避免遗漏其它部位的损伤，为积极有效救治严重胸外伤提供了客观的临床资料。

3.3 胸部外伤救治过程中的重要手段

胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术是救治严重胸外伤过程中的重要手段之一。该病一般出现肋骨骨折合并血/气胸之病变，当患者有较重病情不方便行必要的辅助检查，但又怀疑有血胸/气胸，为达到诊断和治疗的双重目的，应行诊断性胸腔穿刺术，尤其适用于急性张力性气胸患者，可迅速缓解或改善患者出现的症状，有利于进一步实施较为完整积极的治疗措施。

血/气胸患者对于明确诊断后，行胸腔闭式引流术的作用表现在：①胸腔积气、积血能及时排出，胸腔感染或凝固性血胸难以出现。②肺复张能力得以加强，呼吸系统并发症较为少见。③肺复张后可压迫胸壁出血，起到止血的作用。④对胸腔内出血速度和出血量进行动态监测，进而对出血量予以估计，有利于下一步患者的救治，可用以指导剖腔探查术之观察重点。

综上所述，胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术在合并血/气胸的严重胸外伤救治过程中有十分特殊的意义，应加以适当运用。

3.4 严重胸外伤的伤情监测

胸外伤的伤情有时看起来比较轻微，但继续发展能使病情突然恶化。因此，必须严密监护患者伤情，监测的内容包括生命体征、心音、呼吸音、中心静脉压、尿量、末梢循环等情况的变化。对出现的特殊表现或合并症，应实施相应的病情监测。合并呼吸窘迫应做血气分析，是诊断呼吸功能不全程度的客观指标；疑有心脏挫伤或心律紊乱应行持续心电监护，严重胸外伤均伴有不同程度的呼吸功能不全。如患者呼吸困难较为明显，呼吸次数在35次/min以上，出现中央型发绀，PaO2＜7.99kPa、PaCO2＞6.66kPa时，应行机械通气处理，保证呼吸通畅。如出现：①胸腔内活动性出血；②持续性气胸行闭式引流术后病情未见好转，可能有较大气管损伤或较大肺裂伤或心脏/大血管损伤；④胸腹联合伤，应立即行开胸探查术。

3.5 术后肺功能恢复锻炼的方法[2]

医务人员要教会患者如何有效咳嗽和排痰，督促并协助患者咳嗽，做深呼吸运动，使肺功能得以恢复。若痰液比较黏稠且难以咯出，应超声雾化吸入，加强不体疗，使痰液及时排出体外。要及时给予抗菌药物和支持疗法，防治肺部感染，使肺复张早日完成。

3.6 影响预后的因素分析[3]

影响因素主要包括：①接诊时患者病理生理状态的恶化程度，一般来说，恶化程度越高，愈后越差；②外伤的复杂严重程度：多发伤以及合并大血管甚或心脏损伤者，预后较差；③患者的发病年龄、合并基础疾病的不同、院前急救水平、受伤至救治开始的时间等因素，亦在不同程度影响预后的优劣。

[1]黄 明 伟.严 重 胸 部 外 伤 的 紧 急 处 理 32例 报 告 [J].黑 龙 江 医 药 科学,2001,24(1):23.

[2]邓淑华,陶静,张超英.严重胸部外伤患者的急救与护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(8):1927.

[3]何玉峰,陆洁.胸部外伤318例救治体会[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(15):53.

R655

：B

：1671-8194（2013）05-0196-02