陈怡发 刘黎明 陈加新

（鄂州市中心医院普外科，湖北 鄂州 436000）

ERCP在壶腹周围恶性肿瘤中的诊治分析

陈怡发 刘黎明 陈加新

（鄂州市中心医院普外科，湖北 鄂州 436000）

目的 探讨 ERCP 技术在壶腹周围恶性肿瘤中的诊治价值及不足。方法 选择本院 2004 至 2009 年间，对渐进性无痛性黄疸患者 56 例，通过 B 超、CT、MRCP，血清学检查及肿瘤标志物检测，利用 ERCP 技术筛选出 11 例壶腹周围恶性肿瘤。结果 11 例壶腹周围恶性肿瘤患者，6 例行标准 Whipple 手术，2 例行枯息减黄术，3 例行内镜胆道内支架放置术 (ERBD)。结论 ERCP 技术在壶腹周围恶性肿瘤的诊治中，有其独到的价值，但仍然存在不足之处。

ERCP；壶腹周围；恶性肿瘤；诊治分析

壶腹周围恶性肿瘤在目前的临床上的诊断方法有多种，如超声CT、MRCP以及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等方法，但没有哪一种方法可准确、全面地诊断壶腹周围疾病，这也给我们在临床治疗上带来了一定的难度[1]。近些年，随着ERCP技术的发展与成熟，其在恶性胆道梗阻的诊治作用也愈受到大家的关注与重视。近5年来，本院应用该技术对壶腹周围恶性肿瘤病患的诊治过程中，取得了较好的临床效果，但也发现了一些不足，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年1月至2009年9月间，我院收治恶性梗阻性黄疸患者56例，临床表现为黄疸、消化道症状、消瘦等，其中男22例，女34例，年龄37～84岁，平均（64.5±8.5）。其中胰头癌26例，胆总管癌7例，肝门胆管癌8例，胆囊癌4例，壶腹周围恶性肿瘤11例。

1.2 诊断方法

我院对梗阻性黄疸患病患行常规血清学、CT以及B超检查，同时再结合其具体临床症状、体征，全面排除了结石性、外缘压迫性及胰腺肿瘤。并对疑似恶性梗阻性黄疸病患进行了MRCP及肿瘤标志物（CA199、CEA）的相关检测；通过ERCP细胞刷片以及组织活检，对胰头癌、胆囊癌、肝门胆管癌、总胆管癌、壶腹周围癌等做出了进一步诊断。56例患者中有32例由于病程中晚期，手术耐受力差及合并有基础疾病（如肺心病、哮喘、冠心病、糖尿病等）而行内镜胆道内支架放置术（ERBD），包括2例壶腹周围癌患者，有5例恶性梗阻由于胆红素＞300μmol/L而行术前减黄治疗。

2 结 果

经过对11例壶腹周围恶性肿瘤病患；5例在行ERCP后并发急性胰腺炎病患；2例并发胆管炎病患进行了2周治疗后，所有病患的症状均有好转，并择期行手术治疗。由于2例病患ERCP所见病程中晚期，且呈周围癌性侵润，病理低分化腺癌而行ERBD。9例患者行手术探查，4例行标准的Whipple手术，3例行PPPD术，2例术中探查肿瘤侵犯肠系膜血管、后腹膜及胰腺十二指肠等，而行Roux-y胆肠吻合术。

3 讨 论

3.1 对于壶腹周围恶性肿瘤的诊断现状分析

壶腹周围恶性肿瘤包括有十二指肠癌、壶腹癌、胆总管下段癌等；虽然其组织胚胎结构相同，但此三种恶性肿瘤的致病因素、发病率以及相应的手术切除率与存活率都存在极大的差异性，因此，准确、及时的诊断将会直接影响到术者与患者二者的选择。正确的诊断包括：准确的定位与定性。定位诊断可采用：CT、MRI、B超以及MRCP等检查，均可有效给予肿瘤定位；同时还可以直接显示病变的部位与大小或通过胆胰管扩张来间接分析、推断病变的存在。而对其的定性诊断，则通常需要辅以介入性检查，如ERCP行细胞刷片、术中细针穿刺、超声内镜检查并穿刺活检（EUS-FNA）等方法，来获得细胞学病理诊断，而组织学病理诊断则可以通过术中穿刺、CT引导下穿刺、切取或腹腔镜探查等方法获取。同时，定性诊断也可采用血清肿瘤标志物。而我院则是通过组织活检、ERCP细胞刷片以及血清肿瘤标志物诊断出：壶腹部周围癌11例，其中壶腹癌6例、胆总管下段癌3例，十二指肠癌2例。

3.2 在壶腹周围恶性肿瘤中ERCP的诊治价值

由于恶性肿瘤所引起的胆道梗阻属常见的临床疾病，老年人是易发群体；由于，该病早期的诊断相对较难，90%左右的病患会于半年内死亡。虽然超声和CT检查，可明确病患胆道阻塞部位以及有无肿瘤情况，但是其敏感性与特异性较缺乏，无法精确分析肿瘤所处范围。然而，ERCP不仅可以清楚地显示出胆道系统全貌，还可经内镜胆管细胞刷检以及相应的组织活检，这样则可以充分明确病理诊断。另外，镜下胆道置管可有效维护胆道引流通畅，这也是目前对恶性胆道梗阻姑息治疗方法之首选[2]。我院5年收治恶性梗阻性黄疸患者56例，其中胰头癌26例，胆总管癌7例，肝门胆管癌8例，胆囊癌4例，壶腹周围癌11例，行ERCP细胞刷片和组织活检明确诊断后，结合MRCP等检查考虑病灶无法切除或无法耐受手术。行姑息减黄（ERBD）32例。对于具备根治性手术条件患者，如果黄疸较重，总胆红素＞300μmol/L，可行术前减黄治疗，改善肝功能，ENBD是较好的选择，治疗风险小于经皮经肝胆道穿刺引流术。壶腹周围恶性占位性病变，拟行根治性手术的患者，如总胆红素水平较高，可选择ENBD或内镜胆管引流术（ERBD）。我院11例壶腹周围癌患者中有9例具备根治条件，其中有5例行术前减黄治疗，效果明显。

3.3 ERCP在诊断壶腹周围恶性肿瘤中的不足

通常行ERCP及十二指肠镜活检是目前公认的，具有较高诊断价值的方法。由于ERCP及内镜活检将是侵入性手段，常会导致病患出现穿孔、出血、急性胰腺炎以及胆道感染等并发症，而且发生率约高达10.0%左右，病死率为1.3%左右[3]。因此，在行ERCP及内镜活检时，临床医师不得不着重考虑其风险性以及在处理并发症时，将带给病患精神痛苦与费用压力。同时，ERCP及内镜活检常常无法对未侵及黏膜的黏膜下壶腹部病变性质做出准确判断。而且ERCP是有创检查，对迟早实施确定性治疗有极大影响。而对胆道置管引流，虽然可避免或是减少胆道感染的发生，并对减黄和改善肝功也具积极作用，但留置的导管极易发生堵塞现象，这样则又成为了加重胆道感染的诱因。与此同时，留置导管者多发生肝十二指肠韧带和胰周组织出现水肿充血现象，术中又会增加出血概率以及操作难度[4]。而本文中，12例行标准的Whippl手术病患中，5例ERCP检查之后，出现了并发胰腺炎现象，2例病患并发胆管炎；虽然经过2周治疗并控制病情之后施行手术，但术中我们仍然发现胰腺肿胀明显、胰周组织呈现高度水肿以及网膜及结肠系膜多处呈皂化斑片，使得手术区结构欠清、渗血现象十分严重，并对病患术后正常恢复影响极大，同时加大了治疗费用。因此，我们有必要对以诊断为目的而采取的ERCP进行重新评估。

3.4 展望

综上所述，鉴于壶腹周围恶性病变的共同的起源、解剖的复杂性以及肿瘤发生发展的复杂机制，导致对其的鉴别诊断以及正确的治疗方案的确定难度极大。因此，对此该类疾病在临床诊治上，我们对其病因、病理，加以深入分析，选择最适宜的诊断方法。减少不利因素，这才是临床工作者孜孜以求的。笔者希望借助此文能给大家带来一些利于临床治疗与诊断的积极性参考价值。

[1]王广义,王英超.胆胰结合部疾病的诊断和治疗进展[J].中国实用外科杂志,2010,30(5):403-405.

[2]刘素丽,樊建平,王鼎鑫,等.内镜下十二指肠乳头预切术在恶性胆道梗阻诊治中的应用[J].中华消化内径杂志,2010,27(9):458-460.

[3]毛 志 海,吴 卫 泽,王 建 承 ,等.ERCP 相关十二指肠 穿孔诊治的经 验和教训[J].外科理论和实践,2007,12(6):562-565.

[4]张永杰,吴孟超.胆胰结合部恶性肿瘤辅助诊断方法的选择[J].肝胆外科杂志,2001,9(2):85-86.

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