张晓莉牛国辉贾天明

（1 郑州大学第三附属医院儿内科，河南 郑州 450052；2 郑州大学第三附属医院脑康科，河南 郑州 450052）

儿童不典型结核性脑膜炎36例回顾性分析

张晓莉1牛国辉2贾天明1

（1 郑州大学第三附属医院儿内科，河南 郑州 450052；2 郑州大学第三附属医院脑康科，河南 郑州 450052）

目的 探讨小儿不典型结核性脑膜炎的临床特点，提高临床医师对该病的识别能力。方法 回顾性分析近 5 年来我院确诊的 36 例病例的临床特点。结果 小儿结脑的临床表现和分期不典型；脑神经受损发生率高，头颅影像学特异性大。结论 小儿结核性脑膜炎临床表现极不典型，需要高度警惕，综合分析。

结核性脑膜炎；临床特征

结核性脑膜炎（简称结脑）是由结核杆菌所引起的中枢神经系统感染，是小儿结核病中最严重的病型，严重危害小儿的健康和生命，并发症和神经系统后遗症也较为多见。其预后关键在于早期诊断早期治疗，但众所周知，结脑的临床诊断非常困难，缺乏特异性指标，目前仍然靠综合分析来判断，给临床工作带来极大的难题。因绝大多数患儿起病不典型，且几乎所有患儿初次就诊均选择为综合医院，即非结核病专科医院，临床医师若没有高度的警惕性，更延误了诊治。现将我院近5年来诊断的不典型结脑病例进行综合分析，以提高广大医务人员对其的认识，做到早诊断、早治疗，最大程度的改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

其中～1岁9例；1～3岁 12例；～10岁10例；＞10岁5例，有卡疤者70%，确诊前有明确结核接触史5例。

1.2 症状及体征

31例有发热，5例无发热；18例有惊厥；23例出现意识障碍，20例昏迷；13例仅精神差；11例出现双侧瞳孔不等大，4例表现为典型脑疝症状，有卡介苗接种史并有卡疤者19例。

1.3 辅助检查

①外周血检查，外周血象：22例白细胞和中性粒细胞升高，余正常；血沉：15例血沉轻度至中度升高，4例明显升高（＞100mm/h），另11例正常；结核抗体阳性者11例。②影像学检查：有28例（8例未作）进行头颅影像学检查，22例（78%）出现不同程度的脑积水。24例行胸片或胸部CT检查：16例异常，其中7例提示粟粒性肺结核，5例提示肺炎，2例肺门影增大，2例为间质性改变，另2例其直系亲属为肺结核。③脑脊液检查：仅2例因入院后很快进入脑疝，未作腰穿，余34均行脑脊液检查。细胞数：均为0～500×106/L，分类中性粒为主者占37%；脑脊液中糖浓度＜2.2mmol/L者31例（占91%），最低达0.3mmol/L；LDH ＜20U/L 4例（12%），～40U/L 5例（15%），～100U/L 15例（44%），＞100U/L 10例（29%）；蛋白质含量＜500mg/L7例（21%），＞1000mg/L 17例（50%）；氯化物均＜117mmol/L，其中20例（59%）＜100mmol/L；ADA均＜9；抗酸染色及培养阳性率仅为11%。

2 结 果

2.1 小儿结脑的临床表现不典型，多数无典型的三期病变，且结核中毒症状少见，以农村患儿多见。

2.2 脑神经受损发生率高，常见双侧瞳孔不等大，进入昏迷期后40%出现双侧瞳孔不等大，易出现脑疝。

2.3 头颅影像学特异性大，78%有脑室扩张，脑积水。

2.4 90%脑脊液均有糖和氯化物的降低，尤以糖降低明显，但病初可以正常。脑脊液多有蛋白明显升高，1例达33g/L。

3 讨 论

近些年来，伴随着结核杆菌耐药性的产生及人口流动性的增加，结核病在世界范围内特别是发展中国家再次蔓延，结核性脑膜炎亦有明显上升趋势。由于结脑对儿童的严重危害性以及临床表现的不典型性，不典型病例极易误诊，常因不能早期诊断或治疗不当而贻误治疗，部分可造成严重后遗症甚至死亡。

小儿结核性脑膜炎的临床表现不具有特异性，多数无典型的三期改变，且结核中毒症状相对少见（仅30%出现消瘦、盗汗）。尤其是婴幼儿，可以起病急，发展快，也可1月后仍不进入昏迷期。笔者病例中有6例患儿前驱期后脑膜刺激期仅1～2d即很快进入昏迷期，但有另1例8月婴儿，病初2次脑脊液均似病脑（无糖和氯化物的降低，蛋白仅轻度升高），按病脑兼顾化脑治疗，于病程3周时头颅CT发现脑积水，病程5周时仍未进入昏迷期，仅表现为间断发热和抽搐，轻度的脑膜刺激征，一般状况尚可，入我院后复查脑脊液渐表现为典型结脑改变，查胸片其父为陈旧性肺结核，祖母为结核性胸膜炎，诊断为结脑，抗结核治疗后治愈。结核性脑膜炎以农村患儿多见，其家属不作常规体检，患儿起病初询问病史多数未问出结核接触史，对患儿密切接触人员行胸片检查，发现40%为结核或陈旧性肺结核。

结核性脑膜炎临床症状虽无特异性，但其脑神经受损发生率高，相对特异性大[1]，常见表现为双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，进入昏迷期后发生率更高（本组病例中40%出现双侧瞳孔不等大），易出现脑疝。我们曾诊断1例2个月龄患儿，院外诊断为化脓性脑膜炎（但脑脊液非典型化脑改变），入我院时病程仅一周，患儿一般状况尚可，无昏迷，入院第二天在一次抽搐后常规检查瞳孔，发现双侧不等大，遂考虑有无结核性脑膜炎，当即给其母亲行胸片检查提示为活动性肺结核，诊断结脑。

头颅影像学检查对结脑的诊断特异性较大，脑积水发生率高，我们诊断的36例中78%有脑室扩张，脑积水，尤其是婴幼儿。有1例6个月婴儿，一直无发热，仅有轻微呕吐，似溢奶，诊断为消化不良，也曾于外科行消化道造影未见异常，给予对症治疗无效，于病程2周查头颅CT出现重度脑积水，因此高度考虑为结核性脑膜炎，遂做腰椎穿刺，结果显示为典型结脑改变。

结核脑膜炎的脑脊液检查多有糖和氯化物的降低（我们的病例中占90%），但早期可以完全正常，因此不能以此作为诊断或排除结核性脑膜炎的唯一指标，我们体会结脑的另一特点为蛋白明显升高，其中一例脑脊液外观为黄绿色，蛋白定量达33g/L。脑脊液抗酸染色和培养找到结核杆菌是诊断的金标准，但阳性率很低[2]，故不能以此来排除诊断，本组病例中涂片和培养均阴性，与张卫平等[3]的研究相似，但同时也考虑可能与脑脊液标本量少有关系（有报道[4]认为脑脊液标本应该在5～10mL时染色阳性率高，而多数患者在腰穿前并未意识到结脑，因此留作染色及培养的脑脊液多为1～2mL）。

总之，结脑的预后关键在于早期诊断和早期治疗，而小儿结脑的临床表现越来越不典型，并且目前仍缺乏特异性的诊断手段，故临床上误诊、漏诊率高，以致错过最佳治疗时机。因此，临床儿科医师，尤其是综合医院的儿科医师，应掌握小儿结脑的临床特点并对结脑保持高度警惕性，遇到可疑患儿及时进行各项相关的辅助检查，以减低漏诊率及误诊率。

[1]范永琛,徐勇胜,卢鸣.儿童结核性脑膜炎临床分型分期和早期诊断[J].中国实用儿科杂志,2009,24(1):17-19.

[2]李 瑞,刘晓鸣.儿 童不典型 结 核性 脑膜 炎31例误诊分析[J].徐州医学院学报,2009,29(12):842-843.

[3]张 卫平,张 红,古丽鲜·艾 斯 卡尔,等.小儿 不 典 型结 核 病112临床 特点分析[J].新疆医科大学学报,2009,32(9):1221-1223.

[4]万朝敏,范娟.儿童结核性脑膜炎的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志,2008,23(10): 723-725.

R529.3

：B

：1671-8194（2013）05-0181-02