肖 音 胡国瑜 袁朝晖 罗 晶

（株洲市一医院血液内科，湖南 株洲 412000）

血浆置换联合激素治疗血栓性血小板减少性紫癜32例临床分析

肖 音 胡国瑜 袁朝晖 罗 晶

（株洲市一医院血液内科，湖南 株洲 412000）

目的 探讨血浆置换术联合大剂量激素疗法在血栓性血小板减少性紫癜治疗中的临床应用价值。方法 回顾性分析采用血浆置换术联合大剂量激素疗法治疗的 32 例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床资料。结果 32 例血栓性血小板减少性紫癜患者中，完全缓解 28 例（87.50%），近期复发 3 例（9.38%），因脏器功能衰竭死亡 1 例（3.12%），总有效率为 96.88%。在治疗过程中未见明显不良反应发生。结论 血浆置换术联合大剂量激素疗法是治疗血栓性血小板减少性紫癜的首选有效方法，值得临床推广。

血栓性血小板减少性紫癜；血浆置换；激素疗法

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种罕见的以血小板减少性紫癜、溶血性贫血、发热、神经系统症状及肾脏受损等多系统损害为特征的临床综合征[1]，具有起病急骤，进展迅速，病死率极高的特点[2]。其发病机制目前尚不十分清楚，可能与感染、肿瘤、药物、妊娠及遗传等因素有关[3]。为探讨血浆置换术联合大剂量激素疗法在TTP治疗中的临床应用价值。2009年1月至2012年6月，笔者采用血浆置换术联合大剂量激素疗法治疗TTP患者32例，获得了满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共32例，男19例，女13例，年龄21～74岁，平均46岁，均符合血栓性血小板减少性紫癜的诊断标准[4]。所有患者均以出血、皮肤黏膜瘀点瘀斑、贫血及神经系统症状为主诉，体温38～39.2℃，血小板计数在2×109～20×109/L之间，蛋白尿阳性27例，无尿5例，血尿21例，血尿素氮增高26例，血肌酐增高21例。

1.2 治疗方法

采用美国血液技术公司提供的MCS+细胞分离机和一次性配套开放管路进行血浆置换治疗。置换液采用新鲜冰冻血浆、白蛋白和林格氏液，严格按照操作规程进行操作。取患者肘正中静脉进行穿刺，每次置换1800～2500mL的血浆量，在大约去除血浆量1000mL时，即进行一次腾空倒置，置换液的输注顺序依次为30%晶体→20%胶体→50%新鲜血浆，置换速度为60～70mL/min置换时保持出入量动态平衡。治疗次数为4～5次，在血小板上升至100×109/L以上，血红蛋白稳定，精神症状缓解一周后，再行置换一次即可停止。置换同时给予肾上腺皮质激素冲击疗法：甲基强的松龙500mg/d，连续3d，停用。治疗过程中，密切观察患者的生命体征，随时注意可能发生的不良反应，并给予相应处理。

1.3 疗效判定标准[4]

参照《血液病诊断及疗效标准》临床症状持续缓解6个月为治愈，缓解1个月后复发者为近期复发。

2 结 果

32例TTP患者中，完全缓解28例（87.50%），近期复发3例（9.38%） ， 因 脏 器 功 能 衰 竭 死 亡1例 （3.12%） ， 总 有 效 率 为96.88%。近期复发的3例患者经再次行上述治疗后完全缓解，在治疗过程中未见明显不良反应发生。

3 讨 论

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）最早由Moschcowitz所报道，故又称为Moschcowitz病[5]。TTP的发病原因及病理机制目前尚不十分清楚，可能与感染、肿瘤、药物、妊娠、遗传、骨髓移植和自身免疫性疾病等因素有关。有研究发现，TTP患者血管内皮细胞受损后可产生一种血管性血友病因子裂解酶（vWF裂解酶），可裂解vWF亚单位特异性肽键。这些增高的大与超大的vWF多聚体与血小板结合，从而导致血小板聚集及微血管血栓形成。因此认为，内皮细胞凋亡增加及蛋白酶严重缺陷可能是TTP发病的中心环节[6]。TTP可分为原发性和继发性，原发性TTP是由患者体内vWF裂解酶基因突变所致[7]，而继发性TTP的原因多种多样，可能与感染、药物过敏、中毒、免疫性疾病、化疗及妊娠等有关[8]。本研究中的32例TTP患者均为继发性TTP。TTP的诊断依据主要是临床症状、体征和病史。其诊断要点简称为“TTP五联征”，即出血、微血管性溶血性贫血、神经精神症状、发热和肾脏损害等，其中最重要的是血小板减少、微血管病性溶血性贫血和神经精神症状[9]。但仍需与特发性血小板减少性紫癜（ITP）、系统性红斑狼疮（SLE）、溶血尿毒综合征（HUS）、自身免疫性溶血性贫血（AIAH）等相鉴别，这些疾病的早、中期很少有神经精神症状，此外骨髓检查也有助于其鉴别诊断。

目前，对TTP的治疗方法主要有血浆置换、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及大剂量免疫球蛋白等，其中最为有效的治疗手段还是血浆置换[10]，血浆置换能快速清除血液中包括超大VWF多聚体和半胱氨酸蛋白酶在内的导致血管内皮损害和激活血小板的多种细胞因子，从而阻断了超大VWF多聚体和（或）半胱氨酸蛋白酶等所引起的血小板聚集，并最终达到治疗TTP的目的，一般可在置换开始数十分钟内见效，通常1周内可明显好转，2～4周内逐渐缓解。因此，一旦确诊，就应立刻开始进行血浆置换治疗。如果同时给予肾上腺皮质激素冲击疗法，可抑制抗体的产生，减少血小板的破坏，从而明显改善患者的临床症状和体征，减少并防止TTP复发，提高TTP的缓解率和治愈率。此外还应同时给予护胃、补钙、补钾，密切注意患者的病情变化，保持液体出入平衡，防止低血压和心衰的发生。

综上所述，血浆置换术联合大剂量激素疗法是治疗血栓性血小板减少性紫癜的首选有效方法，值得临床推广。

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