栗云明 柳杰

1 临床资料

患者女，70岁。因“周身皮疹伴发热3 d”，于2012年10月20日收入院。追问病史及用药史，患者于2012年9月11日因检查出“高尿酸血症”服用别嘌醇100 mg，2次/d。10月17日患者自觉周身不适，伴瘙痒和发热，测体温37.6℃。皮肤科查体:见周身皮肤散在红色丘疹及紫红色大小不等疱疹，尤以双上肢、胸腹部及背部为主。既往有2型糖尿病、糖尿病肾病病史，无药物过敏史。初步诊断为药物性皮炎，停用别嘌醇，给予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，1次/d静滴;炉甘石洗剂涂患处，3 d后皮疹及瘙痒减轻，体温渐至正常，将甲泼尼龙琥珀酸钠减量至60 mg/d，患者再次发热，体温39.1℃，皮疹加重，同时出现呼吸困难。实验室检查:血常规:WBC 12.86×109/L，N78%，E10.3%;肝功能:ALT 158 U/L，AST 97 U/L，ALP 331 U/L，GGT 813/L;肾功能:肌酐 237 μmol/L，尿素氮 11.32 mmol/L;HBV-Ab阴性。考虑为别嘌醇过敏合并感染，给予氯雷他定10 mg，1次/d口服;苯海拉明注射液20 mg，2次/d肌注;利奈唑胺注射液600 mg，每12小时1次静滴。5 d后患者体温降至正常，皮疹渐好转，将利奈唑胺改为口服，甲泼尼龙琥珀酸钠减量至15 mg，1次/d静滴。患者再次出现皮疹及发热，体温 37.7℃，复查肝功能:ALT 165 U/L，AST 86 U/L，ALP 319 U/L，GGT 874 U/L;肾功能:肌酐 542 μmol/L，尿素氮21.56 mmol/L。结合患者周身皮疹伴发热及肝肾功能损害，考虑为别嘌醇所致药物超敏反应综合征，将甲泼尼龙琥珀酸钠加量至40 mg/d静滴，5 d后减量至20 mg/d，1周后改为甲泼尼龙片32 mg/d口服;同时予药用炭0.9 g，3次/d口服;复方α-酮酸1890 mg，3次/d口服;还原型谷胱甘肽注射液1.2 g，1次/d静滴。4周后周身皮疹基本消退，全身散在色素沉着及脱屑，未再发热。11月26日复查肾功能:肌酐252 μmol/L，尿素氮12.11 mmol/L;肝功能:ALT 25 U/L，AST 21 U/L，ALP 138 U/L，GGT 200 U/L。患者出院，继续口服甲泼尼龙片24 mg/d，以后每周减量4 mg，门诊复查肝肾功能。

2 讨论

高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病［1］。别嘌醇是治疗高尿酸血症与痛风的常用药物，皮疹是其最常见不良反应，临床报告例数较多，但是其导致的药物超敏综合征(drughypersensitivitys-yndrome，DHS)很少见。药物超敏综合征是一种严重的药物不良反应，早在1994年Rou jeau已将具有发热、皮疹及内脏受累三联症状的急性、潜在致死性特异不良反应称之为DHS［2］。该患者于服用别嘌醇37 d出现皮肤症状伴发热，初始治疗甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静滴3日，好转后减为60 mg静滴，再次出现皮疹及发热，伴明显肝肾功能异常，诊断为DHS，加用抗组胺药及抗感染药，同时加用保肝药及治疗肾功能不全药，5 d后病情稳定，将甲泼尼龙琥珀酸钠减量至15 mg静滴，病情再次反复，遂将甲泼尼龙琥珀酸钠加量至40 mg，7 d后病情稳定减为20 mg静滴并逐渐过渡为口服，复查肝肾功能好转。DHS特点为迟发性、迁延性，临床症状于停用致敏药物之后仍呈持续性，常伴有重要脏器损害，激素减量过快易引起病情反复，好转常需1个月以上。提示临床医生激素治疗时间应在1个月或更长，病情好转且应注意逐渐缓慢减量。

别嘌醇是防治高尿酸血症及痛风的常用药物，半衰期为18～30 h，如慢性肾功能不全，其半衰期延长，可加重药疹。本例患者为70岁老年女性，且合并糖尿病肾病，肾小球滤过率下降，药物消除减慢，导致别嘌醇体内蓄积，血药浓度增高引发不良反应，提示临床医生处方别嘌醇时应从小剂量开始，逐渐加量，并根据患者实际的病理生理状态制定个体化给药方案，以使药物治疗更安全、有效。

［1］陆再英，终南山.内科学.第七版.北京:人民卫生出版社，2008:830.

［2］罗继英，牛喜红，时文宁.药物超敏反应综合征1例.皮肤与性病杂志，2009，31(1):61.