胡红梅 张苏英

剖官产疤痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于子宫术后疤痕处，受精卵在痕疤处生长发育，该疾患是剖宫产术后远期并发症之一，是特殊类型的异位妊娠；近年来该疾患发病逐年上升，其早期临床症状无特异性表现，发病前不易明确诊断，若处理不当易导致阴道大出血和子宫破裂，严重者需切除子宫［1］。近年来我们采用保守治疗该疾患，取得一定疗效，现报告如下。

1 临床资料

收集本院2010年10月至2012年5月确诊的剖宫产术后子宫切口疤痕处妊娠者58例，患者平均年龄(33.2±5.32)岁，其中47例患者为1次剖宫产史，11例为2次剖宫产史，上述患者的剖宫产方式均为子宫下段横切口，自上次手术距此次发病时间平均(39.8±5.83)月；所有对象均有停经史42～85 d，35例主诉阴道出血，所有患者均经血β-HCG检测和B超结果为依据确诊。

2 病例分组

上述收集的患者，按就诊顺序随机分组为观察组和治疗组，其中观察组30例，对照组28例；其中观察组平均年龄(32.9±4.72)岁，其中21例患者为1次剖宫产史，6例为2次剖宫产史，停经时间为(53.2±7.83)d；对照组平均年龄(33.8±5.91)岁，其中26例患者为1次剖宫产史，5例为2次剖宫产史，停经时间为(58.1±5.92)d。两组患者在年龄、孕次及停经时间上比较差异无统计学意义(P＜0.05)。

3 保守治疗方法

患者自身要求保守治疗达到保留子宫目的，超声检查发现附件包块直径＜5 cm，未见明显胎心搏动，子宫直肠陷窝内液性暗区＜3 cm，宫内无妊娠囊，在无急腹症、无阴道大出血，血液常规和生化检测、凝血功能、心电图等各项指标无异常，且无心、肝、肾、肺等重要器官疾病，无药物禁忌证前提下，确诊为子宫切口疤痕妊娠者。

对照组：给予米非司酮50 mg口服2次/d，连续口服药物3 d；给予甲氨蝶呤50 mg肌注1次；观察组：在给予对照组同样的米非司酮外，采用彩色超声引导下的局部注射甲氨蝶呤30 mg。

4 统计学方法

所有观察数据用统计软件SPSS 15.0进行分析，计数资料采用χ2检验统计分析，计量资料采用t检验统计分析。

5 疗效结果

上述患者治疗前血中β-HCG值为1359-17353IU/L之间，观察组患者经治疗后1周逐步下降；观察组下降至正常范围的平均天数为(13.21±2.35)d，附件包块完全吸收天数为(39.2±5.12)d；对照组下降至正常范围的平均天数为(10.35±1.78)d，附件包块完全吸收天数为(35.7±4.93)d；两组患者在β-HCG值下降至正常范围的平均天数方面比较具有显著性差异P＜0.05，而在包块完全吸收天数方面比较无显著性差异P＞0.05。

6 讨论

近年来，各种因素导致我国剖宫产率呈逐年上升趋势，为40% ～70%，明显高于世界卫生组织倡导的15%标准［2］，相应剖官产的远期并发症疤痕妊娠的发生率也逐步高升，该疾患发生的病因目前未完全明确，大多数认为剖官产疤痕妊娠发生的主要原因是剖宫产时子宫内膜与肌层断裂，瘢痕形成并修复，胚胎入侵子宫瘢痕部位形成异位妊娠；有剖宫产手术史的女性再次妊娠出现瘢痕部位妊娠可导致严重后果，随着孕周增加可出现子宫破裂和出血，在清宫术时还可能出现难以控制的大出血，甚至可能诱发DIC形成、切除子宫等不良后果［3］。

该疾患的治疗方法较多，但迄今尚无规范的治疗方法，治疗的原则是及早终止妊娠，杀灭胚胎，促进妊娠产物排出，保留患者生育功能，尤其对于防止子宫切除等目的多采用药物保守治疗及药物流产后清宫术治疗［4］；就药物保守治疗，目前甲氨蝶呤是常见首选药物，因为该药属细胞周期特异性药，是一种十分有效的叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶有高度亲和力，以竞争方式与其结合，使叶酸不能转变为四氢叶酸，从而使脱氧尿苷酸不能转变为脱氧嘧啶核苷酸，阻止DNA合成，干扰RNA及蛋白质合成。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对甲氨蝶呤的抑制作用高度敏感，用药后滋养细胞生长受限，使宫外胚胎停止发育，终被吸收；同时往往加用米非司酮，其可与孕酮竞争受体，使孕酮维持蜕膜发育作用受到抑制，引起绒毛组织及蜕膜组织变性，导致胚囊坏死［5］。近年来，逐步有采用超声引导下的局部药物注射疗法，提升药物的局部浓度，达到提升药物疗效和减少治疗周期目的，同时也有保守治疗与手术治疗疗效等不同治疗方式比较；本临床观察提示：保守治疗给药甲氨蝶呤具有很好的降低血中β-HCG值的作用，提高附件包块吸收消失时间；其中超声引导下局部给药方式，具有更快的降低血中β-HCG值作用。目前保守疗法，通过全身或局部用药，使妊娠囊失去活性，此法疗程长，组织对药物的吸收比较缓慢，其结果有不确定性，同时全身用药的缺点在于药物总量及疗程缺乏规范依据，失活的妊娠物不易完全排除，对排不干净的妊娠物行刮宫时，术中仍有子宫大出血的危险，因为保守治疗中，如果条件和操作可行，选择超声引导下的局部给药治疗可靠性更好。

［1］ 喻芳明，王璐，喻晴．剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗中国妇幼保健，2012，27(3)：467-469.

［2］ RotasM A，HabermanS，Levgu r M，etal．Cesarean scar ectopic pregnancies：Etiology， diagnosis and management．Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373-1374.

［3］ 沈化及，孙慧婷，施如霞．剖宫产子宫切口疤痕妊娠5 0例分析实用临床 医药杂志，2012，16(15)：147-149.

［4］ 王友云．剖宫产子宫切口疤痕妊娠5 8例治疗分析．国际医药卫生导报，2012，18(15)：2210-2212.

［5］ 李杰兰，马卫军．甲氨喋呤联合官腔镜治疗剖官产疤痕部位妊娠43例分析．国际医药卫生导报，2011，17(8)：900-902.