阎晓霞，仝允辉

(1．河南中医学院第三附属医院，河南 郑州450008; 2．河南省洛阳正骨医院，河南 洛阳471000)

股骨头坏死是骨科较常见的难治性疾病，且病因复杂。非创伤性股骨头坏死的特点是患者年龄较轻，年轻患者的人工关节置换长期疗效尚不明确［1］。为了使尽可能多的患者在尽可能长的时间内保持良好的自身关节功能，在推迟或避免人工关节置换的治疗过程中，中医药治疗占有不可替代的优势。中医学对疾病的治疗，是建立在整体辨证基础上的。河南省洛阳正骨医院仝允辉教授在多年的临床实践中总结出:痰瘀同病是非创伤性股骨头坏死发病关键，痰瘀同治理论为主整体辨证对股骨头坏死的康复治疗起到很大的作用。

1 理论依据

1．1 股骨头坏死与高血脂的关系

非创伤性骨坏死会出现血脂代谢紊乱，国内外已达成共识。早在1960 年De＇Sezed 等［1］就报告了骨坏死与高脂血症之间的关系。高脂血症可引起骨内小血管脂肪栓塞，血流缓慢，血管内皮细胞损伤，血液溶凝系统紊乱，使患者处于高凝血形成的高危状态。所以上述各种因素异常的加剧，均可能进一步导致股骨头滋养血管内微血栓形成，而造成股骨头缺血性坏死。研究表明:大量饮酒、运用皮质激素均可引起脂质代谢紊乱［2－3］，激素及酒精等可能通过造成机体血液高凝状态及血脂代谢紊乱而引起股骨头坏死，抗凝和降脂均能有效防治非创伤性股骨头坏死。由此推论出:酒精性骨坏死患者长期持续饮酒刺激引起脂质代谢紊乱，导致脂肪细胞体积增大、脂肪栓塞等，在股骨头坏死整个过程中起重要作用。脂质代谢紊乱是引起非创伤性股骨头坏死“痰瘀”共同为病的根本原因。

1．2 高血脂与痰瘀的关系

高血脂属于中医学的“痰浊”“湿阻”范畴，病机是脾肾亏虚而致湿盛痰瘀，或由于肝气郁结而气滞血瘀日久化热。以脾肾亏虚，肝脾不调为根本，而湿盛、痰阻、血瘀是其病变之标。有研究表明，血脂水平的增高与痰浊关系密切，认为血脂水平的升高可视为血中之痰浊的微观体现。血脂及血液流变的改变是痰证的血液循环基础，以血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增加为突出表现。高脂血症时血液总是处于高凝状态，高脂血症还可导致血栓形成，这是股骨头坏死“痰瘀”的本质所在。股骨头坏死患者血脂及凝血指标变化明显，两者之间相关性显著，在本病中体现了中医学“痰瘀互结”“痰瘀同病”“痰瘀相关”的理论。目前，有中医学研究［4］发现:“痰”和“瘀”与脂质代谢异常和血液流变学改变有着密切关系，血中升高的血脂和脂蛋白代谢紊乱为中医学所称的“无形之痰”，是血中痰浊的生化物质基础。血脂及血液流变的改变是痰证的血液循环基础，以血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增为突出表现。所以脂质代谢异常及引起脂质代谢紊乱的各种因素是非创伤性股骨头坏死“痰瘀”共同致病的根本所在［5］。

2 痰瘀同病是病机关键

2．1 痰瘀相关

痰瘀之间的关系体现在“痰瘀同源”的理论基础上，痰瘀同源理论又来源于“津血同源”学说，“津血同源”学说从基础上阐述了津与血的关系，也阐明了津与血的病理产物——痰和瘀之间的关系。痰瘀是津血为病的两个不同的方面，二者之间相互影响。唐容川在《血证论》指出:“痰亦可化为瘀”“血积既久亦能化为痰水。”可见由于痰浊阻滞，影响气血运行，加重气滞血瘀。反过来瘀血阻滞，可使津液凝而为痰，加重痰浊。故痰瘀一体，痰瘀互化、互生、互为因果。

2．2 痰瘀同病

痰瘀同病是本病的发病环节之一。“痰”“瘀”二者互相影响，互为因果。有的是因痰致瘀，中医学历来就有“痰生百病”“怪病皆有痰”等论述。沈中仁教授也提出“顽症系痰，怪病必瘀”。有的是因瘀致痰，明代罗赤诚在《医宗粹言》中进一步解释道:“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰……治宜导痰消血。若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血……治宜破血消痰。”说明痰瘀二者在病理表现和治疗上还有主、次之异，应予区别对待。临床上常见“痰瘀同病”，更有“治瘀必先治痰”“痰去瘀自消”的理论。从实验研究方面来看，股骨头坏死患者既有血脂水平异常等痰浊证的表现，又有血管内凝血状态异常等血瘀证的表现，这也就体现出了“痰可致瘀”和“痰可夹瘀”的病理现象，更印证了“痰瘀同病”的理论在该病病机的关键所在，也是其在特有的病变过程中的共性规律，是中医药干预治疗的依据。痰瘀同病的临床表现，不仅是痰、瘀的各自证候，而应是二者在病机上互为因果所致的综合征象。

2．3 痰瘀转化

隋代巢元方在《诸病源候论·痰饮病诸候》一书就指出:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚。”首次阐明了由瘀致痰的病理过程。《血证论》曰:“……须知痰水之壅，由瘀血使然……”朱丹溪云:“痰挟瘀血遂成窠囊。”也同样阐述了瘀久化痰的思想，说明了瘀血内停，阻碍气机，津液凝聚，则痰浊内生。关幼波提出，痰和瘀的形成，皆与气之病理有着关联，在气为中介的情况下完成了痰和瘀的相互转化。正如《医学正传》中所云:“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”说明痰或瘀一旦在体内形成，痰阻则血难行，血凝则痰难化，痰瘀掺杂，可互为因果，相互转化，形成痰瘀互化的恶性循环。因此，在临床治疗时，应痰、瘀兼顾。

3 痰瘀同治的具体体现

股骨头坏死首先是以“痰瘀同治”为主，单祛痰则瘀血不化，单化瘀则痰浊不去，《古今医鉴》也曾指出:“痰积流注于血，与血相搏。”以此设立治法是化痰和血、散结顺气。主要治疗原则以化痰祛瘀为主，归结到脏腑辨证还应与脾胃、肝、肾等有关。因为脾为生痰之源，脾气虚弱，水湿运化失职，水液不能正常输布，聚湿成痰，痰瘀互阻经络，由痰致瘀，痰瘀同病。因此，在痰瘀同治的同时要注意补充脾胃的生化之源，方可瘀去新生。肾为水脏，主骨生髓，肾气不足，气化不利，水液代谢失常，停聚为痰，血行不畅，痰瘀内生;又肾阴亏损，水不涵木，木旺则肝失疏泄，致血脂凝聚为痰瘀，阻滞经络，骨枯髓减而发生股骨头坏死，因此痰瘀同治的同时也要兼顾补益肝肾。总体来说，痰瘀同治是辨证治疗股骨头坏死的关键所在，同时也可根据患者的脾胃、肝肾等脏器的虚损情况而分别兼顾治疗，达到“痰瘀去，新骨生”的治疗效果。

［1］李子荣，刘朝晖，孙伟，等．基于三柱结构的股骨头坏死分型——中日友好医院分型［J］．中华骨科杂志，2012，32(6):517－520．

［2］汪晓燕，陈卫衡，宋剑南．非创伤性股骨头坏死及其证候与血脂代谢的关系［J］．中国中医基础医学杂志，2007，13(5):368－369．

［3］Cui Q，Wang Y，Saleh KJ，et al．Alcohol－induced adipogenesis in a cloned bone－ marrow stem cell［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88(Suppl 3):148－154．

［4］石少辉，李子荣，孙伟，等．酒精性和激素性股骨头坏死的发病与脂质代谢［J］．中国组织工程研究与临床康复，2011，15(17):3217－3220．

［5］陈镇秋，何伟，魏秋实．“痰瘀同治”对酒精性股骨头坏死患者血液流变学及血脂水平的影响［J］．医药杂志，2012，27(1):246－248．