刘学伟，刘小倩

(1．河南中医学院第一附属医院皮肤科，河南 郑州450000; 2．河南中医学院，河南 郑州450008)

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)又称获得性免疫缺陷综合征，是由人类感染免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一种恶性传染病。HIV 侵入人体后，破坏人体的免疫功能，使人体发生多种难以治愈的机会性感染和恶性肿瘤，最终导致人死亡。目前，对AIDS防治研究已成为医学界乃至全社会关注的热点，中医药防治艾滋病的科研取得了一定的成效;但由于其自身的特殊性，在科研中不得不注意及正确处理许多关键问题。若处理不当，不但直接关系到课题的顺利实施，影响试验结果，还会引发一些不必要的社会问题。

1 患者的依从性问题

依从性是指患者对治疗及治疗行为的遵从程度。在科研工作中，若患者配合不好或不予配合，科研工作就无法开展。AIDS 患者本身一旦确诊就会感觉到无望，情绪低落，对生活失去信心;尤其是一些经输血途径感染的患者，认为社会应当承担责任。虽然国家对AIDS 患者有“四免一关怀”等一系列关爱政策，但仍不能弥补患者心理上的各种问题。他们一看到调查表、科研字样，或听到“做试验”等诸如此类的东西就特别敏感，不予配合或直接抵触，甚至引起上诉等严重问题。课题设计时必须考虑这些因素，回避相关性内容，采用专项救治的说法，与国家或地方的AIDS 救治工作协调一致进行。课题实施的过程中，研究者必须深知患者的心理状况、情绪起落、病情程度、病程长短、生活习惯、个人嗜好、家庭经济收入等，要以医生的身份，怀着一颗悬壶济世之心，让患者认识到开展防治工作的重要性，耐心说服患者予以配合，增加依从性，确保课题的顺利实施。

2 中医诊断标准问题

辨证论治是中医理论的精髓。AIDS 进行中医药疗效评价研究也必须遵循中医理论这一特点，并且还要突出中医辨证特色，体现中医的理论特点，因此，中医证候的诊断及观察对研究AIDS 中医药疗效评价都是必备的内容。但AIDS 现无全国统一的中医证候诊断标准，其症状复杂多变，有的无特异性，尤其对无症状期来说更是无证可辨，无法制订合适和可行的对象作为纳入和排除标准，直接影响到课题的设计。因此，可组织学验俱丰的AIDS 专家，在大量流行病学和文献查阅的基础上，进行方法学和标准依据的综合考察，自行拟定。针对研究的具体证型，列出主症和次症，参考舌象和脉象特征，依据权威的量化标准，对症状分级量化(尤其是AIDS的特异性和特征性指标)，必要时请国内知名专家进一步论证，使其更具合理性、科学性和先进性。

3 多中心临床试验问题

多中心试验是指由一个研究单位总负责，多个研究单位在不同地点按同一研究方案同期进行的临床试验。AIDS 是由于传播途径、毒株分型、人种、体质、地域及气候等方面的差异，使得无论是现代医学的抗病毒治疗模式，还是中医学的证候分型、辨证治疗等都会有所不同，中心设置不当或设置不够都会直接影响到试验结果的客观性、科学性。因此，多中心试验必须在课题负责单位的统一组织领导下，根据研究课题的实际需要，选择有代表性的研究地点，严格按照共同制订的研究设计方案进行临床研究，以解决AIDS 传播途径、毒株分型、人种、体质、地域及气候等方面的差异。如对于AIDS 中医证候分布规律及证候标准建立与验证的研究时，就需要考虑上述的各种差异，中心的设置不但要跨地区、跨省，还要跨国进行，以开展大量的流行病学调查，广泛收集资料，使研究结果更具代表性，更能反映其证候特征。

4 安慰剂的使用问题

安慰剂是指与假定有活性的药物做比较试验时用作对照物的无活性物质，或开处方用以解除患者症状，或满足患者治疗要求的无活性物质。是否使用安慰剂和怎样使用安慰成为当今医学伦理观注的一个重要问题。任何药物进行临床试验都须尊重受试者的知情同意和自主权，艾滋病科研更需如此。虽然设安慰剂对照组可更明显地动态观察药物的疗效，以及AIDS 发病、发展、病理机制和预后的一些本质问题，但对照组药物仍不宜再用安慰剂，因为现在已经有了疗效肯定的AIDS 治疗药物，如果继续以安慰剂作为对照药物，就不符合伦理原则。因此，AIDS 科研设计中，对于适合抗病毒治疗的可用抗病毒疗法对照。若不符合抗病毒疗法治疗标准，对比一种新药的效果既可以与过去的病历和药物使用的资料相对比，也可与复方维生素治疗对比，或与已被证明有效的中药制剂同时服用进行对比。两种药物同时对比也可给医生较好的资料和信息，而新药与安慰剂对比得出的结果并不利于指导临床用药，尽管这样也需让患者知情同意并且自愿参加。

5 统计学方法的正确运用问题

统计学设计是运用数理统计学理论和方法来进行设计。它能够减少抽样误差和排除系统误差，保证样本的代表性和样本间的可比性，确保试验观察内容的合理安排，以便使试验结果进行高效率的统计分析，以最少的试验观察次数(例数)得出相对最优的结果和可靠的结论。AIDS 研究要涉及到疗效测试的指标及其影响疗效的有关因素、预期结果的数据资料及其类型、统计分析的方法和类别(如单因素和多因素相关性分析)，以及统计软件的选择等，因此，统计学方法的选择与运用必须贯穿于整个课题设计和资料分析和处理之中。为确保科研结果的科学性和经济性，充分发挥专业优势，优势互补，科研设计应有专业统计单位参与设计，开展密切的科研协作，并请国内知名专家充分论证设计的合理性和可行性。分析和处理数据资料时，可由专业统计单位单独操作，可减少分析处理过程中的主观因素，从而得出客观、科学的科研结果。

6 疗效评价问题

处理因素作用于受试对象而产生的反应，是以具体的指标来表示的。科研的结果如何，需要一定的疗效评定标准。客观、科学的疗效评价指标对于评价课题结果及达到科研的预期目标是很重要的。从现代医学的角度讲，AIDS 科研考核指标中主要疗效指标为病毒载量和免疫功能，再者为并发症的治疗，生存质量也可作为一个具体的考核指标，前两者是公认的、客观的考核指标。而对于中医药的临床疗效评价来说，若病毒载量、CD4+T 淋巴细胞等客观指标有明显的变化，疗效就比较容易评价;但在有些情况下，干预前后病毒载量或免疫功能变化不是很大，尤其是病毒载量的减少不是很明显，可无论是症状、体征的改善、生活质量的提高，还是在延缓发病、减少并发症等方面都有显著的疗效，最后却因无敏感性、特异性的基本指标，缺乏“金标准”而难评价科研疗效。因此，应在现代医学考核指标(病毒载量，CD4+)的基础上，再充分利用中医理论，采用一些主观性指标，如倦怠乏力、腹泻、纳差、头痛、头晕、失眠、舌质、脉象等，对望、闻、问、切的结果进行量化积分，作为评价标准。如对倦怠乏力表现明显的患者进行握力检测，把有劲和体质增强作为指标，统一标准把乏力症状的改善尽量客观化并量化积分(症状能够反应检测指标)。把劳动力提高作为一个客观表现，不但易于评价，还能增加评价指标的科学性和客观性。

7 小 结

总之，AIDS 作为特殊的病种，既要考虑医学科研设计的科学性，又要考虑其社会敏感性。在科研设计及实施的过程中应全面深入掌握与课题有关的文献资料，在一定深度和范围了解AIDS 的历史、现状、不同观点的发展、比较，重视临床基本技能、掌握实质性异同的资料，发现新病证，正确运用统计学方法，才能正确处理科研中的各种问题，设计出高水平的课题。开展临床科研应提倡科研大协作，这样可以发挥科研群体优势、发挥大样本多中心的优势，提高临床科研水平。