张金福 黄正霜 李叔敏 王金林

浮膝损伤27例手术疗效分析

张金福 黄正霜 李叔敏 王金林

浮膝损伤多为高能量损伤，多因交通事故产生的高速暴力所致，其伤情复杂、合并症多、后遗症重，治疗较为复杂。我院2006-02—2011-02共手术治疗浮膝损伤患者27例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例患者中男18例，女9例；年龄21～62岁，平均35岁。按Fraser分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型8例，Ⅱb型9例，Ⅱc型4例。其中合并颅脑伤3例，腹部损伤2例，胸腹联合伤1例，其他部位骨折6例，创伤性休克2例。开放性浮膝损伤1例。

1.2 治疗方法 首先处理危及生命的合并伤，对浮膝损伤行简单外固定或跟骨牵引，待患者生命体征平稳后再行骨折内固定。开放损伤者急诊行手术治疗，闭合损伤者根据情况于受伤后2h～14d内完成手术。术前根据骨折类型制订手术方案，对于骨干骨折型采取髌下小切口经皮交锁髓内钉内固定，2例因骨折粉碎，骨折块移位明显改行切开复位，股骨髁及髁上骨折根据骨折粉碎程度，采取股骨髁上髓内钉（GSH）、髁钢板、AO解剖钢板固定。对于非常低位的股骨远端骨折合并广泛的关节面及干骺端骨折，单纯外侧钢板固定不能达到足够的稳定，术中加用内侧钢板固定。对于胫骨平台骨折采取解剖钢板或内外侧双钢板固定，对于膝关节损伤严重者，术中常规探查交叉韧带及半月板，本组3例合并前交叉韧带损伤，2例合并半月板损伤，均予以修复。术后常规抗感染治疗，术后第1天开始主动肌肉收缩及足踝屈伸锻炼，术后3d行膝关节连续被动活动（CPM）机功能锻炼，防止关节僵硬，根据骨折固定强度及骨折愈合情况决定何时负重行走。

1.3 结果 26例伤口Ⅰ期愈合，1例部分皮肤坏死，经再次清创后愈合。1例胫骨骨折延迟愈合，经动力化后获得骨性愈合；1例股骨髁上骨折不愈合，经植骨及加用内侧钢板固定后骨性愈合。27例均获随访，随访时间7个月～3.5年，平均15个月。膝关节功能评定采取Karlstrom标准[1]，优10例，良13例，中4例，优良率85%。

2 讨论

2.1 诊断 浮膝损伤指同侧肢体的股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性发生中断[2]。目前较为认同的是将同侧股骨干中下1/3以远、胫骨中上1/3以近的骨折称为浮膝。浮膝损伤使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断而失去稳定性，损伤较为严重，多为粉碎性骨折，且多为复合伤。因此，及时诊断、早期正确处理，对减少并发症、降低致残率及病死率均显得非常重要[3]。

2.2 分型 Fraser等[4]将浮膝损伤分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅱ型又分为3个亚型。Ⅰ型为股骨干及胫骨干的损伤；Ⅱa型为胫骨平台骨折和股骨干骨折，Ⅱb型为胫骨干和股骨髁骨折，Ⅱc型为股骨髁和胫骨平台骨折。该分型主要区分骨折是否进入膝关节，对治疗及预后有指导意义。

2.3 手术时机 对于浮膝损伤的治疗，应争取在生命体征稳定后及全身情况允许条件下早期妥善处理，尽早地切开复位内固定，力争一次行多处骨折的稳定固定，恢复膝关节的稳定结构。若病情不允许，可先予以其他合并症处理，待病情稳定、肿胀消退后行手术治疗。

2.4 固定方式 骨折的固定方式应根据骨折类型和伤者具体情况决定，不要刻意追求某一种方法的固定。良好的复位和坚强的内固定，是膝关节功能恢复的基础，早期膝关节功能锻炼是预防膝关节粘连和僵直的关键[5]。早期切开复位内固定有利于减少脂肪栓塞及呼吸功能障碍的发生，而且可以起到预防性切开减压作用，术后肢体张力明显减小，可防止骨筋膜室综合征发生。应用GSH固定股骨髁上骨折，同时采用胫骨带锁髓内钉固定胫骨骨折，属于“生物性”固定，固定牢固，恢复了同侧下肢骨折的连续性，不影响膝关节活动，可早期在CPM机上进行功能锻炼，促进关节软骨修复和愈合，能有效地防止膝关节僵硬或强直，肢体功能恢复快，尤其对于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型患者，术后2～5d即开始患膝CPM功能锻炼，膝关节平均活动度120°，效果理想。间接复位技术、最少的软组织剥离及轻柔牵引更符合生物学的固定技术，可有效减少骨不愈合的发生[6]。对于股骨髁粉碎骨折，髁解剖钢板是最常用的内固定，此类钢板的远端有多个孔，允许多枚螺丝钉直接拧入粉碎的骨折块。对于伴有内侧粉碎的骨折，需加用内侧钢板，以防固定失败。本组Ⅱb、Ⅱc型股骨髁骨折共13例，均采取髁钢板或髁锁定板固定，4例加用内侧钢板，平台骨折行外侧解剖钢板或内、外侧双钢板固定。

2.5 手术失误及并发症处理 由于浮膝损伤较为复杂，故临床治疗难免出现失误，常见的失误主要是关节内骨折未能解剖复位，固定方式选择不当，固定强度不够，不能早期功能锻炼导致关节僵硬，术中软组织剥离太多，导致骨折不愈合。浮膝损伤常见并发症包括创伤性关节炎、关节纤维僵硬、骨不愈合、感染等。本组13例股骨髁骨折中1例髁上开放骨折出现骨不愈合，该骨折类型为横行骨折，内侧部分骨缺损，行外侧髁锁定板内固定同时行内侧人工骨植骨，但由于内侧缺乏有效支撑，关节活动时断端存在微动，骨折端活动幅度超过骨细胞所能承受张力，术后6个月植骨吸收致骨不愈合，二次行内侧钢板内固定+取髂骨植骨后骨愈合。本组患者均无骨感染发生，关节功能恢复良好，这与术中严格无菌操作，尽量少的软组织剥离，骨折坚强固定，术后早期功能锻炼是分不开的。

[1]Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59:240-243.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:1052.

[3]苏琦,陈芒,周敏.创伤性浮膝损伤的手术治疗[J].创伤外科杂志,2008,10 (6):529-531．

[4]Fraser R D,Hunter G P,Waddell J P.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Sury(Br),2003,60:510-513.

[5]吴萌,夏亚一,汪玉良,等.手术治疗创伤性浮膝损伤[J].临床骨科杂志, 2010,13(3):346-347．

[6]刘志功,龚维明,郭舒亚,等.浮膝损伤的治疗[J].中华骨科杂志,2006,26 (1):63-64．

2012-05-22）

（本文编辑:欧阳卿）

317500 台州骨伤医院骨二科