林妙珍 赖育珍 李金娣

(化州市人民医院，广东 化州 525100)

股骨颈骨折是老年人常见病、多发病之一，但是，人体机能随着年龄的增加而逐渐衰退， 此类患者多伴有慢性系统疾病与脏器功能减退， 围手术期容易出现多种并发症。为了减少呼吸道并发症的发生， 提高患者围手术期肺部功能，2009年1月至 2012年12月期间， 我们对老年股骨颈骨折患者围手术期实施呼吸训练86例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 86例患者男46例，女40例，年龄65～82岁；均为新鲜骨折，右侧39例， 左侧47例。致伤原因：跌伤43例，坠落伤12例，车祸 20例，自发性骨折4 例，其他7例。骨折类型：头下型23例，颈颈型32例，基底型31例； 按 Garden分类[1]，I型 9例，Ⅱ型38例，Ⅲ型33例， Ⅳ型6例。Harris髋关节评分32～50分。合并症：高血压 21例、 糖尿病 13例、脑血管病8 例、冠心病6例、慢性支气管炎4例。不合作和痴呆的患者除外。86例患者随机分为观察组和对照组各40例， 两组患者在性别、年龄、骨折类型、 致伤原因和合并症等方面比较， 差异无显著性意义(P> 0.05 )， 具有可比性， 见表1 。

表1 两组患者一般资料比较 (n )

注： 表中两组患者各项指标比较具有可比性，P>0.05

1.2方 法

1.2.1对照组患者给予常规的护理指导措施，观察组患者进行呼吸训练，比较两组患者呼吸道并发症发生情况和肺功能改善情况。呼吸道并发症：观察记录两组患者围手术期出现的咳嗽、咳嗽时间、肺部感染和肺不张的发生情况。肺功能评估：主要测试患者肺活量( FVC)、第1秒用力呼气量( FEV1) 和 FEV1占预计值的百分率( FEV1%)； 在患者入组时和出院时进行测定， 每次每位患者测试3次， 3次测试的第 1秒用力呼气容积(FEV1) 误差小于5%， 取FEV1较大的一次。 血气指标： 患者入组时和出院时用血气分析仪测定患者的氧分压( PaO2)、氧饱和度( SaO2) 和二氧化碳分压( PaCO2)。

1.2.2呼吸训练和指导

1.2.2.1心理护理 老年患者一般体质差，多有合并症，面对突然其来的骨折，担心以后生活不能自理、增加家人负担等，情绪低落，心理问题比较重，容易出现焦虑、抑郁、自卑等心理。此时，护士应积极与患者交流，了解患者的心理状态和需求，及时给予相应的疏导，减轻其心理压力，解除后顾之忧，使其树立治疗的信心和勇气。同时，做好家属的思想工作， 多给患者关心、照顾，减少患者孤独无助感，让其感受到家的温暖。最终，使患者保持最佳的心理状态接受手术治疗和配合呼吸训练，从而达到最佳效果。

1.2.2.2呼吸训练 ①教育家属不要在病室内吸烟，对于吸烟的患者要及时戒烟，减少呼吸道分泌物，降低肺不张和感染的几率；② 向患者讲解呼吸训练的意义和目的， 以及训练过程中的动作要领和注意事项。③训练时，护士要先进行示范，逐步讲解，让患者慢慢领会， 然后让患者进行训练，纠正错误动作，直至患者正确掌握。我们常用的呼吸训练的方法是缩唇呼气法和深呼吸法。缩唇呼气法，即先嘱患者用鼻孔吸气，然后将口唇缩成吹口哨状，慢慢将气体从口中呼出，如果患者不能掌握，可以用吹气球的方法来代替； 每天训练 3 次，每次持续 10～15 min， 呼气的速度让患者自行调整，以不感到费力为宜。深呼吸法， 即嘱患者取舒适的坐位或半坐位， 全身放松， 缓慢吸气到最大肺容量， 屏住呼吸， 然后缓慢将气体呼出，每天早晚各训练 1次，每次训练 10～15 min； 注意开始屏气时间为2～5 s ， 随着训练逐渐延长到10 s。

2.3有效咳嗽训练 咳嗽是清除大气道内过多分泌物的有效技术，是有效预防肺不张和肺部感染的主要方法，其原理是通过深吸气达高肺容量，然后用力呼气提高肺内压，使气流从狭窄气道通过，产生短暂高气流，高速线性气流具有很大切割力，通过气道时使粘着在管壁上的分泌物脱落，随声门的突然开启，气流冲出，分泌物排出体外[2]。利用这一原理， 我们采用暴发性法和分阶段法对患者进行训练，每天 3次， 每 次10 min 。①暴发性法。让患者取舒适的坐位或半坐位， 头颈部放松， 头稍向前外倾， 深吸一口气后紧闭声门屏气 1～2 s ， 然后突然有力收缩胸腹肌，声门瞬间开放，将痰液排出体外。②分阶段法。部分患者咳嗽力量较弱， 嘱其先进行一连 串的轻微咳嗽， 促使痰液松动， 并使痰液逐步移动到喉部，然后再用力将其咳出。

1.3统计学处理 数据均采用 SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验， 计数资料采用χ2检验，P<0.05时有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者围手术期呼吸道并发症比较， 见表2。

表 2 两组患者呼吸道并发症比较

注：与对照组比较，#P< 0.05

2.2两组患者肺功能评估比较，见表3。

表3 两组患者肺功能评估比较

注：与本组治疗前比较，#P< 0.05；与本组治疗前比较*P> 0.05

2.3两组患者血气指标比较， 见表4 。

表4 两组患者血气指标比较

注:与本组治疗前比较，#P<0.05；与本组治疗前比较*P>0.05

3 讨 论

老年人呼吸道具有以下特点：呼吸道粘膜萎缩，分泌机能和咳嗽反射降低，管壁变薄，血供下降，同时肺泡弹力降低，呼吸肌活动减弱，使呼吸面积减少，不利于空气交换，且容易引起分泌物在体内储留，促使细菌生长，而致肺部感染机会增多。股骨颈骨折的老年入， 活动受限，加上应激反应，容易出现肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症，延缓患者的康复。对此，我们在围手术期对高龄股骨颈骨折患者实施呼吸训练，效果满意；如呼吸道并发症发生率为 20.93%， 明显低于对照组的41.86 %， 同时， 观察组患者出院时肺功能和血气指标均比术前好转， 并且优于对照组， 而对照组入组时和出院时肺功能和血气指标无显著性差异。呼吸训练，改善患者肺功能和血气指标，减少呼吸道并发症的主要机理是：①最大程度地动员呼吸肌群主动参与收缩，达到增强和锻炼呼吸肌群耐力的目的，使胸廓进行最大限度的运动，提高肺和胸廓的顺应性，增加潮气量和肺泡通气量，减少死腔通气量[3]。②通过有节律的、缓慢地深吸气和深呼气，使肺泡PaO2增加，PaCO2降低，增加静脉回心血量，增加循环机能，改善呼吸频率和深度，提高肺换气量[4]。③尽可能减少肋间肌等辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息，提高每次通气量、呼吸效率，改善肺换气功能[5]。④肺活量的增加，既增加了外周气道呼气时的气流量， 更易松动气道分泌物。⑤有效咳嗽，促进了患者围手术期的排痰，减少痰液在气道停留的机会和对呼吸道粘膜的刺激， 降低了咳嗽发生率；同时，保持呼吸道通畅， 减少了细菌繁殖的机会， 有效预防了肺不张和肺部感染的发生。术后肺功能低下大多发生在术后 1～2 d ， 大约持续3 d ， 1～2周方可稳定，如术后早期肺活量可减少50%～60%， 一次通气量约减少25%，同时，肺不张持续72 h以上会引起肺部感染， 而我们通过呼吸训练，可以有效改善这一缺陷，促进患者康复。手术患者都存在程度不同的焦虑情绪，术前焦虑的发生率为 23.33%～88.64%[6]，而焦虑可诱发超生理代谢需要量的过度通气，通过呼吸训练，使肺的顺应性增强，针对性解决了患者过度通气， 同时改善焦虑状况。呼吸训练注意事项： ①患者年龄较大，理解力下降，进行呼吸训练过程中， 护士要有耐心和责任心， 给予鼓励和帮助， 及时纠正训练过程中出现的问题，让患者逐渐掌握住动作要领和正确的呼吸训练方法。②患者术前每天均要进行锻炼，术后生命体征稳定后开始训练， 训练时间和次数根据患者体质而定， 逐渐恢复到术前训练程度。③训练防止过度，造成呼吸肌疲劳；注意保暖， 防止受凉，引起呼吸道感染。综上所述， 呼吸训练无需设备，容易开展，操作简单，经济实用，可以有效降低高龄股骨颈骨折患者的呼吸道并发症，改善肺功能和血气指标，值得临床推广应用。

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