张玉明 钟道利 蒋继平 张文福

(汶上县中医院 脑病科，山东 汶上 272500)

脑出血是临床常见的一种危重症，国内报道死亡率为24.5%～81.6%[1]。较高的死亡率和致残率一直是病人家属和临床医师面对的难题。我们脑病科采取早期中药活血化瘀配合微创技术治疗自发性脑出血，获得了较好的临床治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2008年1月～2012年9月，将我院脑病科收治的自发性脑出血病人，剔除入院后72h内死亡的病例，共有52例病人被列为研究对象。所有病例均在入院时经CT确诊，符合第四届全国脑血管病诊断标准[2]。其中，治疗组25例，男14例，女11例，年龄44～71岁。出血部位：基底节出血19例，丘脑出血2例，颞叶出血2例，顶叶出血1例，脑室出血1例；对照组27例，男14例，女13例，年龄43～71.5岁。出血部位：基底节出血18例，丘脑出血3例，颞叶出血2例，顶叶出血2例，脑室出血2例。

1.2方 法

1.2.1两组均给予调控高血压、降颅压、脑保护及预防并发症等治疗，同时在复查脑CT确认出血停止后，在12～36小时内行微创液化软通道技术[3]。

1.2.2治疗组。 病人在以上治疗基础上，给予中药活血化瘀治疗，选用活血化瘀，通腹泻浊，平肝降逆中药：桃仁12g，红花12g，生熟地各15g，赤白芍各12g，牛膝15g，柴胡15g，黄芩12g，胆南星15g，瓜蒌15g，大黄6g，甘草6g。患者神志清楚者，予以煎汁口服；神志不清者，经胃管注入。每日1剂，分2次服用。

1.2.3观察指标(1)脑血肿体积：按田氏法(π/ 6× 长轴× 短轴× 出血层面)来计算血肿体积。其中，血肿小于5ml为全部清除标准。(2)临床疗效评定标准[2]：基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显着进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%以下；恶化：功能缺损评分增多18%以上；死亡。

1.2.4观察时间 入院0周、1周、2周、3周分别对两组病例进行检查并记录 。第3周比较治疗效果。

2 结 果

2.1病例血肿体积的变化 见表1。

表1 病例血肿体积的变化

2.2病例临床疗效 见表2。

表2 病例临床疗效

2.3结果分析 治疗组和对照组相比，同期血肿明显减少，其中3周血肿清除达到100%；治疗组痊愈率、显效率和总有效率明显高于对照组。

3 讨 论

3.1最新研究发现[4][5]，脑出血后形成的脑水肿比血肿自身危害要大。脑出血后最初几小时周围缺血就已经显现。在急性期、亚急性期，血肿体积虽无变化，而水肿体积增加36%以上，脑缺血导致血管源性脑水肿，同时血肿内凝血酶和红细胞破碎后血红蛋白毒性作用是导致脑水肿的重要原因。郭改惠[6]认为，脑出血后的病理生理改变主要与颅内血肿和脑水肿有关，而非出血本身。刘兴波[7]认为脑内小血管，一般在20～30min内出血停止，出血30min形成血肿。李树波[8]、何正训[9]、钱采韵[10]等认为，患者脑出血急性期的血液处于高凝状态，血液流变学指标偏高。上世纪80年代，脑出血为脑中“瘀血”，并提出了活血化瘀治疗脑出血急性期的新观点：(1)中医理论认为“离经之血便是瘀血”，所以临床遇到血证总离不开活血化瘀的治疗大法。(2)曹忠义[11]认为脑出血急性期血液处于高凝状态，这就从实验室基础上证明了脑出血急性期存在着“瘀血”这一病理改变。(3)郭改惠[12]用实验证实，脑出血数小时，特别是24小时后即不再有血液进入血肿，所以现代医学[13]证实止血药对脑出血无临床意义。因此，我们采用活血化瘀来早期治疗脑出血，该方具有祛瘀血、通血脉、解肝郁，通腹泻浊，平肝降逆等功效，又具有养阴润燥、凉血清热的作用，结合微创技术能明显提高血肿的清除和吸收速度。在脑出血的早期采用活血化瘀类中药为君药，可以明显减轻脑出血所导致的神经损害，加大血肿的吸收，改善脑出血预后。

3.2脑出血的病死率、致残率极高，脑疝是急性脑出血最常见的直接死亡原因[14]。因此，尽早清除脑内血肿，减轻血肿继发性脑损害，防止脑疝形成是抢救患者生命及促进神经功能恢复的关键。同时本治疗组应用微创软通的技术治疗急性脑出血可使血肿清除与脑组织复位同步进行，真正达到微创的效果[15]，大大减少了患者的住院时间和费用。

因此，临床对于自发性脑出血的治疗，积极采用活血化瘀中药和微创技术，能明显改善患者的预后，值得临床推广。

[1] 王一镗.现代临床急诊医学[M].北京：中国医药科技出版社，2002，1041.

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[7] 刘兴波．超早期钻孔溶解血肿治疗高血压脑出血[J]．中风与神经疾病杂志，1992，9(2)：103．

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[9] 何正训．73例脑卒中血液流变学9项指标和血脂纤维蛋白原观察[J]．中风与神经疾病杂志，1991，8(2)：107．

[10] 钱采韵．102例脑卒中病人血液流变学四项指标观察初步报告[J]．中华神经精神病病杂志，1985，(3)：154．

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[12] 郭改惠，董鸿瑞.近年来运用活血化瘀法治疗脑出血急性期的研究概况[J].北京中医学院学报，1990，13(5):37.

[13] 史玉泉.实用神经病学[M].第2版，上海:上海科技出版社，1994.607.

[14] 王维治，主编. 神经病学[M]．北京：人民卫生出版社，2001，143～148.

[15] 刘振川，赵仕欣，程宗平，等.微创液化引流术治疗丘脑出血[J].中国脑血管病杂志，2005，2(2)：81-87