高月红 吴剑箫

(河北省献县中医院外科，河北 献县 062250)

吻合器痔上黏膜环切吻合术加皮瓣切除术治疗重度混合痔临床观察

高月红 吴剑箫1

(河北省献县中医院外科，河北 献县 062250)

痔;外科皮瓣;吻合术，外科

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部92例均为河北省献县中医院外科住院患者，随机分为2组。治疗组46例，男29例，女17例;年龄24～76岁，平均(45.8±6.5)岁;病程3～20年，平均(6.51±1.34)年;分度［1］:Ⅲ度25例，Ⅳ度21例。对照组46例，男27例，女19例;年龄 26～75岁，平均(44.6±6.3)岁;病程3～23年，平均(6.91±1.67)年;Ⅲ度26例，Ⅳ度20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及排除标准 依据中华医学会外科分会肛肠学组制订的“痔诊治暂行标准”［1］确诊为Ⅲ、Ⅳ度混合痔。排除入院前有肛门急性感染性炎症者;合并严重呼吸、肝、肾等系统疾病，不宜手术治疗者;妊娠或哺乳期妇女，精神病患者。

1.3 治疗方法 2组术前均常规检查血常规、尿常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、血糖，乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等传染病标志物，胸透、心电图等，排除手术禁忌证。手术当日早晨备皮，清洁灌肠。均取膀胱截石位，采用2%盐酸利多卡因15～20 mL行腰骶管麻醉。

1.3.1 治疗组 采用PPH加皮瓣切除术。采用美国强生公司生产的 PPH痔吻合器，包括 33 mm吻合器(HCS33)、持线器(ST100)、肛管扩张器(CAD33)和肛镜(PSA33)。先适度扩肛，然后置入圆形肛管扩张器，使痔脱垂部分复位。肛管扩张器于肛周皮肤固定，移去内芯，导入肛镜缝扎器，1－0 Prolone线在齿状线上3～4.5 cm在直肠黏膜下层完成对整个肛管四周的荷包缝合。旋开圆形痔吻合器至最大位置，使其钉砧头深入至荷包线上端。在持线器的帮助下，将缝线尾端从吻合器侧孔拉出，然后将缝线打结或缩紧保持适度张力。拉动缝线，将脱垂黏膜层置入吻合器空腔中，确定位置后击发闭合吻合器，保持吻合器闭合状态至少30 s，轻轻旋开吻合器，将肛管扩张器及吻合器同时取出。检查切除直肠黏膜是否完整。最后，通过肛镜检查吻合口，如发现有活动性出血，加缝“8”字缝合即可。外痔放射状梭形切口，敞开引流。肛门凡士林纱布覆盖创面。

1.3.2 对照组 采用Milligan术。按经典“外剥内扎”手术方法操作［3］，钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉，暴露内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，两钳合并提起，用手术剪在外痔两侧皮肤作“V”形切口，在皮下静脉丛与括约肌层之间剥离至齿线上0.3 cm，用7号丝线自夹持内痔的组织钳下方行内痔根部结扎。同法处理其他痔核，各结扎点间保留正常黏膜。皮肤切口敞开引流，肛门置凡士林纱布覆盖创面。

1.3.3 术后处理 2组术后均选用适量、敏感抗生素静脉滴注3～5 d预防感染;予流质饮食，控制大便48 h后改普食。培养患者定时排便习惯(1～2次/d)，便后常规中药坐浴、换药。

1.4 观察指标及方法 观察2组手术时间、住院天数、术中缝扎止血例数，术后疼痛、肛缘水肿、出血、尿潴留，术后1个月肛门狭窄、肛门失禁(溢液)、肛门坠胀等情况。疼痛:Ⅰ度:肛门轻微疼痛，不必处理;Ⅱ度:肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解;Ⅲ度:肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用盐酸哌替啶类药物方能止痛。水肿:Ⅰ度:局部轻度水肿，不影响活动;Ⅱ度:局部明显水肿，活动受阻。出血:Ⅰ度:大便表面黏附有血或手纸带血，出血量少，无须特殊处理;Ⅱ度:大便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血;Ⅲ度:除上述症状外并出现出血性休克，需特殊处理［2］。肛门狭窄:患者自觉大便较手术前有所变细，排出稍欠通畅和(或)肛门指检时示指通过稍有阻力感或疼痛感。肛门溢液:指术后肛门潮湿，粪便污染内衣。尿潴留:是指通过热敷、按摩、新斯的明肌肉注射等措施不能排出小便而需要导尿者。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，不符合正态分布用非参数秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者手术经过均顺利，无麻醉意外，无原发性及继发性大出血，痊愈出院。

2.2 2组手术时间、住院天数及术中缝扎止血例数比较见表1。

表1 2组手术时间、住院天数及术中缝扎止血例数比较

由表1可见，治疗组手术时间、住院天数及术中缝扎止血例数均少于对照组(P＜0.05)。

2.3 2组术后疼痛、肛缘水肿、出血及尿潴留情况比较见表2。

表2 2组术后疼痛、肛缘水肿、出血及尿潴留情况比较 例

表2经秩和检验，治疗组术后发生疼痛、肛缘水肿及出血程度较对照组明显减轻(P＜0.05)。2组尿潴留发生情况无明显变化(P＞0.05)。

2.4 2组术后1个月肛门狭窄、肛门失禁(溢液)及坠胀发生例数比较 见表3。

表32 组术后1个月肛门狭窄、肛门失禁(溢液)及坠胀发生例数 例

由表3可见，治疗组术后1个月肛门狭窄、肛门失禁(溢液)及坠胀发生例数均少于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

Ⅲ、Ⅳ度内痔连有部分外痔的重度混合痔手术治疗方式很多，以Milligan术为代表。该手术简单，但是术后疼痛、肛缘水肿、肛门狭窄及肛门失禁等并发症多，创面愈合慢。随着痔的现代概念—“肛垫”学说的确立，手术方法上以过去尽可能彻底在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位。在手术中尽可能保留齿线，尽可能减少对肛管解剖及组织结构的损伤［3］，保护肛门功能，阻断痔血供，减少痔复发成为治疗痔的新理念。PPH与传统Milligan手术方法不同，该技术是将痔上方的直肠黏膜环形切除，使脱垂的肛垫上提而不再脱出，肛管黏膜与括约肌之间的局部解剖关系得以恢复，改善肛门自制功能，降低肛管内压，不破坏肛垫组织，保留了肛管直肠对肠内容物的识别功能，避免术后肛门狭窄、失禁及精细控便功能障碍等的发生，切断了直肠下动静脉的终末分支，减少痔核的供血量，使痔核萎缩，达到减少粪便对黏膜刺激，去除痔核出血的原因［4］。PPH治疗重度混合痔的机制可归纳为:肛垫上提—悬吊作用，阻断血供—断流作用，保留肛垫及齿线—减少损伤。本研究结果显示，PPH加皮瓣切除术治疗重度混合痔，缩短了手术、住院时间，且术后并发症少，患者痛苦小，疗效确切。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准［J］.中华外科杂志，2003，41(9):699.

［2］王净净，龙俊杰.中医临床病证诊断疗效标准［S］.长沙:湖南科学技术出版社，1993:361－362.

［3］陈利生，高枫.痔的外科治疗［J］.大肠肛门病外科杂志，2002，8(3):133－135.

［4］梁健雄.PPH术与外剥内扎术治疗环形混合痔的临床观察［J］.结直肠肛门外科，2006，12(3):151－152.

R657.18;R266.505

A

1002－2619(2012)08－1266－02痔是肛肠科常见疾病。吻合器痔上黏膜环切吻合术(procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH)主要适用于环形脱垂内痔或以内痔为主的混合痔。2009－12—2011－12，我们采用PPH加皮瓣切除术治疗重度混合痔46例，并与Milligan术治疗46例对照观察，结果如下。

1 河北省石家庄市中医院肛肠科，河北 石家庄 050051

高月红(1978—)，女，主治中西医结合医师。从事外科临床工作。研究方向:肛肠疾病中西医结合诊治。

2012－03－07)