李二乐 冯 蓉 安 利 王 东 拓明祥 田 青

陕西省延安市人民医院，陕西延安 716000

慢性化脓性中耳炎是耳科的常见病与多发病，以耳内长期持续或间断性流脓、鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降为其特点[1]。当前在我国发病率为1.5%左右，其中以儿童的发病率较高，占3%。慢性化脓性中耳炎对广大患者来说，听力下降与耳内长期持续或间断性流脓是比较明显的两个症状。听力的下降是影响因素中比较严重的一个，常严重影响患者的生活质量[2]。有研究认为，既然骨导听力的损害可以是两阈功能和听骨链的病变所致，在慢性化脓性中耳炎患者常见的骨导听阈提高是否可在清除病灶和（或）听骨链重建后得到改善[3]。本文为此具体探讨了显微镜下鼓室成型与听骨链重建术在临床上的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院从2009年3月～2011年4月收治的符合入选标准的80例慢性化脓性中耳炎病例及病例资料。入选标准：骨导听阈在500～4 000 Hz间至少2个或以上频率上升15 dB为阳性；初诊患者，没有经过手术治疗；符合慢性化脓性中耳炎诊断标准，并且有骨导听阈提高符合以上标准为阳性；术后病理确诊为慢性化脓性中耳炎单耳发病者；术后无并发症出现者。所有患者最小8岁，最大54岁，平均38.5岁；其中，男30例，女50例；病程3～15年，平均6.8年。诊断为胆脂瘤型中耳炎50例，骨疡型中耳炎26例，单纯型中耳炎4例。将上述患者根据患者自身特征与临床情况分为治疗组与对照组各40例，两组年龄、性别、病程、诊断类型等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均在全身麻醉下进行，对照组采用显微镜下鼓室成型方法，选择日本西德奥林巴斯耳科手术显微镜，移植物均选用乳突部骨膜。首先在显微镜下用钩针去除鼓膜穿孔的残缘，用小凿凿除部分外耳道后上壁骨质，直到完全看清听骨链为止，去除鼓室内的钙化灶及粘连。用直径1.5～2.0 mm的硬膜外麻醉导管检查咽鼓管，对胆脂瘤型中耳炎采用联合进路鼓室成型术，在彻底切除病灶，保留外耳道后壁的同时进行鼓室成型术。手术中对镫骨完整的病例使用部分钛听骨赝复物，将钛听骨柱端空心凹扣在镫骨头上，由于镫骨头颈与钛听骨柱端空心凹嵌接牢固，钛听骨不易移位。对仅剩镫骨底板的病例使用全听骨赝复物，其柱游离端立于用结缔组织覆盖的镫骨底板中央，周围用少许明胶海绵加固，取削薄了的自体耳屏软骨片平放在钛听骨顶盖上，然后在软骨薄片上铺盖移植膜，防止移植膜内陷。术中可根据鼓室和卵圆窗深度不同选用不同柱长的钛听骨。

治疗组采用显微镜下听骨链重建术，显微镜使用方法同对照组，根据病情选择开放式或完壁式手术方式，用自体的残存听小骨或骨皮质重建听骨链。术中记录病变部位，周围骨质破坏情况、乳突气化类型、乳突病变情况、鼓窦及其入口和上鼓室、中、后鼓室病变情况及面神经暴露情况、鼓膜穿孔情况及是否有钙化斑，是否听骨链及镫骨底板有硬化灶，特别记录听骨链固定、坏死、中断情况和前庭窗、蜗窗病变情况，咽鼓管口通畅情况。使用柱状听骨假体或将听骨缺损桥接起来。若镫骨完好、砧骨缺失，采用白体颞骨雕塑成“Y”型，下方磨成槽，套在镫骨头上方，支撑锤骨柄上；若锤砧缺失、镫骨完好，则采用人工听骨赝复物植入，其上方放一小的薄骨片加层筋膜。若板上结构缺损或镫骨切除，则采用人工听骨赝复物植入，其上方放置骨片，为防止人工听骨赝复物术后倾倒，可用一小圆孔骨片加以固定。

1.3 观察指标

两组患者在治疗前后在隔音室进行纯音测听，测试气导听阈时根据两耳气导听阈之差决定非测试耳是否加掩蔽，测试骨导阈值时骨导耳机置于鼓窦外侧壁用上升法测听，非测试耳加掩蔽，并作术前术后相应的气骨导差比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，手术前后纯音测听与气导骨差平均值采用均数±标准差表示，手术前后气导及气骨导差比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨导听阈值手术前后的比较

两组患者四个频率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）的骨导均值经过治疗后都有明显下降，但是治疗组的下降幅度更大，与对照组治疗后的值对比有明显差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组骨导听阈手术前后的比较（±s，dB）

表1 两组骨导听阈手术前后的比较（±s，dB）

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.01

组别 时间 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 4 000 Hz治疗组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后14.26±3.25 10.23±6.25*#14.32±4.26 12.25±5.44*17.53±4.85 10.42±3.62*#17.52±5.00 13±58±4.69*25.90±5.36 15.25±6.85*#25.91±4.25 19.69±7.25*25.92±2.11 16.36±5.96*#25.98±3.36 20.36±6.88*

2.2 两组气导骨差值手术前后的比较

所有患者在术前后气骨导差均有明显下降。治疗组较对照组在气骨导差缩小更加明显（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科常见病，成人和儿童均可发病，是最常见的听力损失原因，部分病例因延误治疗或治疗不当而产生粘连性中耳炎、鼓室硬化等后遗症。恢复中耳、鼓室长期有效的通气，清除中耳积液，改善患耳听功能是治疗慢性化脓性中耳炎最主要的目的[4]。内科治疗慢性化脓性中耳炎主要使用抗生素、抗组胺药、减充血剂、联合类固醇和咽鼓管吹张，但是效果一直不太好，一般都需要采用手术治疗。

表2 两组气导骨差值手术前后的比较（±s，dB）

表2 两组气导骨差值手术前后的比较（±s，dB）

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.01

组别 时间 气导骨差治疗组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后33.26±6.25 20.85±6.00*#33.85±5.28 25.68±4.32*

鼓室成形术是基于20世纪40年代耳显微外科的创建，其是指对于乳突根治术，改良乳突根治术等开放式乳突术后出现反复性耳漏伴有或不伴有头晕、耳鸣、听力下降及要求听力改善的患者再行的一种手术方法，手术时在彻底清除中耳乳突病变后行外耳道后壁骨性重建和鼓室成形术，以期术后恢复正常含气的中耳、乳突腔和中外耳的形态、功能[5]。手术显微镜的发明及应用，为耳科手术开辟了一个新的天地。1992年，有学者发明了双目手术显微镜，并针对耳硬化症开展了一系列迷路术。其目的是清除病灶并获一干耳，而没有考虑到中耳的传音功能问题[6]。

自20世纪50年代开展中耳传音结构重建以来，许多耳科学者为之进行着大量的实践与探索，取得了诸多进展。从手术方式的改进到移植材料的选择，从人工听骨的设计到术后效果的观察和评价，都有着大量的文献报道[7]。有研究认为采用人工听骨赝复物行听骨键重建，术后听力能得到较大提高，总有效率为76.3%。我们知道，传导到鼓膜的声音变成听骨链的机械振动，进一步加强并使镫骨底板产生运动，使耳蜗液体的体积发生变化。由于脐部和砧骨豆状突的杠杆着力臂的长度不同，起到杠杆的放大作用。还有研究分别采用生物陶瓷及钛金属物与人工听骨赝复物行听骨链重建，发现两种材料的人工听骨对术后听力的影响及并发症的发生并无明显差异，提示在人工听骨的选择上更应从经济因素及可操作性上考虑[8]。本文结果显示，两组患者四个频率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）的骨导均值经过治疗后都有明显下降，但是治疗组的下降幅度更大，与对照组治疗后的值对比差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者在手术前后气骨导差均有明显下降，治疗组较对照组在气骨导差缩小方面更为明显（P＜0.05）。

治疗组效果更好可能在于将有病变的锤骨头、砧骨去除，使上、中鼓室畅通，鼓室含气腔增大，有利于乳突、上鼓室再气化及炎症消退，使听骨链处于最佳活动状态，由于钛听骨比锤、砧骨轻，有助于声音传导[9]。同时听骨链重建术前术后骨导阈值的差别体现了中耳结构在骨导反应中作用的大小，故认为骨导听阈提高并不意昧着均是内耳毛细胞或神经功能遭受破坏所致[10]；同时显示听骨链重建术可使骨导的中耳组成得以恢复。还有治疗过程中应根据颞骨CT、听力学检查及临床特征，选择适当的手术径路及术式。对于上鼓室入路者，术中务必将移植筋膜拉紧并在其上方覆盖好外耳道皮瓣，直至尤如软壁外耳道，以防止鼓室塌陷[11]。

综上所述，相对于显微镜下鼓室成型方法，显微镜下听骨链重建术治疗慢性化脓性中耳炎能从多方面有效改善多听阈的听力状况，值得推广应用。

[1]万良财，谢南屏，李琰，等.79例鼓室硬化患者临床听力学分析[J].南方医科大学学报，2010，2（5）：734-736.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中耳炎的分类和分型[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，40（1）：5-8.

[3]杨仕明，宇雅苹，韩东一，等.人工听骨在鼓室成形术中的应用[J].中华耳科杂志，2011，5（2）：141-144.

[4]张官萍，巫爱霞，李永奇，等.生物陶瓷及钛金属人工昕骨在鼓室成形术中的短期临床疗效分析[J].中华耳科学杂志，2009，10（2）：136-140.

[5]梁象逢，区永康.儿童与成人慢性化脓性中耳炎听力学分析[J].听力学及言语疾病杂志，2010，12（5），313-314.

[6]张全安，张晓彤，吴彩芹，等.中耳炎区域性病理差异现象的研究及临床意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2009，39（9）：534-537.

[7]Browning GG，Gatehouse S,Scotland G Hearing in chronic suppurative otitis media[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2009，98（10）：245.

[8]Jr Bahmad F，Merchant S N.Histopathology of ossicular grafts and implants in chronic otitis media[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2010，116（3）：181-191.

[9]Goldenberg RA，Driver M.Long-term results with hydroxylapatite middle ear implants[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2010，122（5）：635-642.

[10]Sehmerber S，Troussier J，Dumas G，et al.Hearing results with the titanium ossieular replacement prostheses[J].Eur Arch 0torhinolaryngol，2010，263（4）：347-354.

[11]Vlaming MS，Feenstra L.Studies on the mechanics of the reconstructed human middle ear[J].Clin Otolaryngol Allied Sci，2008，11（6）：411-422.