胡 晶 陈 茹 谢雁鸣 詹思延

临床实践指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是指针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导性意见(推荐意见)［1］，对于提高医务人员医疗水平、规范医疗行为、提高服务质量、科学配置医药学资源和保障患者权益等方面起着重要作用［2］。近年来，临床指南的制定在中国得到广泛关注［3，4］。虽然指南数量日益增多，但有学者指出目前中国制定的指南多是参考或改编自国外相关指南，有些甚至是直接翻译而来［5］，按照严格的方法来改编指南在国内尚未得到足够重视。鉴于此，本文详细介绍指南改编的方法学，以期提高国内指南改编的质量。

1 制定新的指南或是改编现有指南

在指南制定过程中，指南工作组成员经常要面临改编现有指南还是制定一个新指南的选择。加拿大医学会出版的临床实践指南手册［6］中给出的图例(图1)，可以帮助指南制定小组在实践过程中进行选择。从图1 可以看出，如果针对所要研究的临床问题，目前已经存在相关领域的临床指南，可以考虑对现有指南进行改编。指南改编的优势是可以利用国际上高质量的指南，避免重复工作［7］，对于资源、经费和经验有限的国家(地区)比较适用［8，9］。

指南改编是指采用系统的方法使用和(或)修订在一定环境下制定出的指南，以使其应用于其他环境中［10］。由于不同国家或地区间文化、组织的差异，即使是基于相同的证据也可能会导致推荐意见的差异［11，12］，这意味着在一定环境下产生的指南，如果不加以修订，可能并不适合于另一环境。因此与指南制定一样，指南改编也需要依据严格的方法学来进行，以确保改编指南的质量及适用性。目前关于指南改编的方法学中，ADAPTE 方法发展得比较成熟和完善，本文对此加以介绍。

2 ADAPTE 方法

图1 改编或制定临床指南的主要步骤

ADAPTE 方法的最初框架是ADAPTE 工作组于2005年在综合前期指南改编方法学的基础上形成［13］，2006 年该工作组成立了ADAPTE 协作网，并组织了一系列工作会议来讨论和完善ADAPTE 方法，于2007 年正式推出该方法，在其网站上(http://www. adapte. org)可下载获得详细的ADAPTE 手册。ADAPTE 方法包括3 个阶段(准备、改编和完成阶段)，9 个模块(图2)和24 个步骤，详细步骤如下。

2.1 准备阶段

步骤1 成立指南改编小组 改编小组将决定指南改编的范围及工作计划。与指南制定小组的组成成员相同，指南改编也需要多学科人员的参与，不仅要包括临床专家，还要纳入方法学专家、流行病学家、卫生经济学专家以及患者代表等［14］。而我国目前所进行的指南改编或制定过程大多数仅包括临床医生，忽视方法学家的作用，此外，甚少指南能够考虑到患者的意愿。因此，建议今后国内在进行指南改编时，改编小组应重视多学科成员的纳入。

图2 ADAPTE 方法的流程图

步骤2明确改编指南的选题 明确选题是指南改编早期的重要步骤，选题一般需满足如下条件:该疾病给人类带来一定负担，诊疗工作中确实存在差异或临床结局有可能被改善，高质量循证指南的存在等。

步骤3 确定指南改编是否可行 通过指南网站、数据库等初步检索是否已经存在相关的国际指南。

步骤4 确保指南改编所需要的资源和相关技能 必需的技能包括临床、指南评价和信息检索等专业技能，需确保有相关专业人员的参与，有足够的资金支持指南改编过程中所需要的费用，例如组织会议所需要的花费等。

步骤5 完成准备阶段的任务 准备阶段的任务包括指南改编小组成员声明潜在的利益冲突、考虑促进指南传播和执行的策略等。利益冲突是一个非常重要并且广泛存在的问题，是指南制定过程中最常见的偏倚来源［15］。有研究［16］调查了192 位参与44 个指南制定的专家，其中87%与药企有关系，58%接受企业资助开展研究，38%作为药企的雇员或咨询顾问，59%与生产写入指南的药企有关系，更有7%认为他们自己与企业的关系会影响推荐建议。因此不管是制定新的指南或是改编指南，必须要明确声明是否存在潜在的利益冲突［17］。

步骤6 撰写指南改编计划书 计划书应包括改编指南所涉及临床问题的细节、指南改编小组的成员、利益冲突声明和改编指南预计完成时间等。

2.2 改编阶段

步骤7 确定健康问题 明确改编指南所涉及到的PIPOH，即P(Population，应用人群)，I(Intervention，干预)，P(Professions，指南使用者)，O(Outcomes，产出)和H(Health care setting，医疗保健场所)。

步骤8 检索指南和其他相关内容 在检索时，应尽可能全面检索相关指南。国外临床指南最主要的发表途径是指南网站，所以建议检索时首先从指南网站开始。表1 列出了常用的国外临床指南网站。其中，美国国立指南文库(NGC)以其拥有数量众多的高质量指南、完善的检索和独特的指南比较功能而著称，在检索时一般列为首选。

表1 检索时常用的国外临床指南网站

NGC 网站有指南、专家评述、指南合成、指南资源、注解目录、指南比较、常见问题、指南提交和关于9 个模块，提供指南的分类别查询、指南相关知识的学习和一些常见问题的解答。其中，指南、指南合成和指南比较3 个模块应用比较广泛，下面分别做一介绍。

指南模块提供了指南的分类浏览，包括按主题浏览、按制定组织浏览、进展中的指南、指南导航、指南库和相关国家质量检测所(National Quality Measurement Clearing House)的措施。在按主题浏览中，NGC 目前提供疾病/症状、治疗/干预和健康服务管理3 个主题，每个主题下又有多个分类，NGC 的主题词与美国国立医学图书馆的医学主题词自动关联。在按制定组织浏览中，NGC 列出了按字母排序的所有指南制定组织，NGC 所纳入的指南主要来自美国，也包括了欧洲、澳大利亚等部分地区制定的指南。进展中的指南提供了目前正在处理但未发表的指南，这些指南已经符合纳入标准并取得版权，包括新制定的指南和更新的指南。

指南合成模块提供指南整合的结果，包括针对某一临床问题相关指南的异同，指南推荐意见的比较，各指南中的证据级别和推荐意见强度，指南的方法学，赞助来源，推荐意见的效益和风险等。目前，指南合成模块只涉及31 种疾病(截止至2012 年3 月)，例如宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌的监测，慢性心力衰竭的诊断和管理等。

指南比较模块介绍了指南比较的具体方法。该模块是NGC 网站中最有特色的栏目，利用该模块可以对检索到的指南进行快速比较和合成，将比较结果以列表的形式展示(表2 列出了比较内容)，为了能达到最佳阅读效果，网站推荐用户一次比较时不宜超过3 个指南。

表2 NGC 网站中指南比较的内容

G-I-N 成立于2002 年，是一个全球性的协作网络，其优势是拥有全球最大的指南数据库，截止至2012 年1 月，该指南库共包含超过7 400 篇指南、证据报告和相关文件，在G-I-N 网站上可以公开检索指南数据库，但只有会员才可以获得详细信息，包括保存检索结果、合并检索结果、导出记录等。

除了指南网站，还可以通过数据库(包括Medline、Cochrane 图书馆等)进行补充检索，在检索Medline 时，可以采用以下检索策略:guideline ［Publication Type］ or practice guideline ［Publication Type］or recommendation*［Title］or standard* ［Title］or guideline* ［Title］并结合要改编指南的具体检索词［18］。另外，网络检索(例如Google、Yahoo 等)也可以作为补充。除了检索指南，有时还需要检索其他相关文件，例如最近发表的系统综述或卫生技术评估报告，这些文件可以用来判断是否需要对指南中的证据进行更新。

步骤9 筛选检索到的指南 可以制定相应的纳入和排除标准对检索到的指南进行筛选，比如只纳入英语或者是晚近5 年制定的指南。

步骤10 对检索到的大量指南进行删减 通过步骤11 ～15 对指南进行各方面的评价，达到对指南进行评价和删减的目的。

步骤11 评价指南质量 目前共有24 种评价工具评价临床指南的质量［19］。其中指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE)目前应用最为广泛［20］，现已被WHO、欧洲委员会和国际指南协作网等采用。AGREE 工具由6 个领域23 个条目构成，对指南的范围、目的、使用事宜、制定的严谨性、明晰性、可读性、应用性和编辑独立性进行评价。2003 版的AGREE 工具中文版由北京大学循证医学中心组织翻译，详细内容参见《中国循证儿科杂志》上发表的“临床指南研究与评价工具简介”［21］。另外，AGREE 工作组已于2010 年发布了AGREEⅡ［22］，其中文版由中国中医科学院广安门医院循证实践小组翻译，详细内容参见《中西医结合学报》上发表的“《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介”［23］。

一般来说，应使用AGREE 工具的23 个条目对指南进行整体质量评价，但是当检索到的指南数目较多或评价员数量较少时，此时简便的方法是采用AGREE 工具中的第3个领域“制定的严谨性”进行评价，因为该领域反映了指南如何形成推荐意见的方法学，改编小组成员可以指定一个临界值来判断是否纳入所评价指南，例如可以将该领域AGREE 评分≥50%进行保留。

步骤12 评价指南更新情况 Shekelle 等［24］研究表明指南在发布之后的平均3.6 年就已经过时，并且建议指南在制定完成之后不超过3 年就应该进行更新。如果指南传递的是过时的信息，那将不再对临床实践具有指导作用［25］。因此，评价指南的更新情况也是非常重要的一个方面。可以通过检索指南的出版日期、指南中引用原始研究的发表时间以及指南中图书馆的检索日期来判定指南是否纳入最新的研究证据。比较快捷的方法是采用Medline、Cochrane系统综述数据库等快速检索指南出版之后有无相关系统综述发表。如果一个指南的质量较高，但是评价更新情况时发现证据已经过期，此时必须要对其证据进行更新。

步骤13 评价指南内容 AGREE 工具评价指南推荐意见形成的方法学质量和报告质量［26］。已经有研究指出指南的方法学质量和推荐意见的有效性可能会存在不一致的情况［27，28］，因此如果想对指南做出总体评价，对推荐意见的临床内容进行评价也是不可忽视的内容。临床内容评价一般由相关专业领域1 ～2 位有经验的临床专家进行。

步骤14 评价指南一致性 一致性评价包括评价证据的检索策略、所选择证据是否支持推荐意见、指南制定者如何总结解释证据、证据解释和推荐意见解释之间的一致性。这个过程需要临床专家和方法学家共同进行。

步骤15 评价推荐意见的可接受性或可行性 该步骤是评价每一个推荐意见在医生和患者中的可接受程度以及应用推荐意见的灵活程度，包括以下几方面:①指南中推荐意见针对的人群是否和改编指南的目标人群相符;②干预措施在所要应用到的临床环境中是否可以采用;③实施推荐意见所需要的专业技能是否在目标环境下同样具备;④是否有立法、文化等差异阻碍推荐意见的实施等。

步骤16 汇总评价结果 将步骤11 ～15 的所有评价结果列出以备选择指南。

步骤17 在指南和推荐意见中进行选择以制定改编指南综合考虑所有的评价结果并从所评价的指南和推荐意见中进行选择，选择结果一般包括以下5 个方面:①拒绝所有的指南:例如指南的AGREE 评价均较低，过期或指南推荐意见不适合当地应用;②接受所有的指南:包括接受所有的证据总结和推荐意见;③接受证据总结，但不接受其推荐意见;④接受某些推荐意见;⑤修订某些推荐意见:例如对推荐意见增加新的证据，或者需要修改文字等。

步骤18 起草改编指南的草稿 草稿的准备应考虑到指南潜在用户的需要以及对如何形成推荐意见提供详细的解释。

2.3 完成阶段

步骤19 将草稿发送给指南的潜在用户进行外部审核外部审核者应该涵盖所有的利益相关者，包括临床和方法学专家、政策制定者、指南针对的患者及公众代表等，在审核过程中，外部审核者的身份应该保密。审核内容包括询问是否同意初稿，哪些地方需要进一步修订，是否会将这个指南应用于具体的临床实践中，指南如何影响或改变当前的实践等。指南改编小组需要综合考虑所有反馈意见，并考虑是否需要修改当前的推荐意见。

步骤20 咨询相关的认证机构 为了确保指南的广泛传播，建议咨询相关的专业组织或学会对指南的认可程度。

步骤21 咨询原指南的制定者 当修订了原指南中的推荐意见时，建议将改编的指南返回原指南制定者进行审阅。

步骤22 对原指南进行致谢 在改编指南的最终版本中对所有引用到的原指南进行致谢，并确保获得相关的版权许可。

步骤23 计划改编指南未来的更新 需要明确更新计划，在何时或者是何种情况下改编指南需要更新以及如何更新。

步骤24 产生最终高质量的改编指南 最终的改编指南应确保指南的潜在用户容易获得。另外，指南的最终目的是要应用于临床实践，因此不论是在制定指南或是改编指南的过程中都要采取相关措施以促进指南的执行，包括采用清晰简略的语言表述、采用用户易于接受的格式等。Michie 等［29］曾指出指南的“语言”对于促进临床医生执行指南非常重要，但是又经常被忽视。

另外，ADAPTE 方法还包括19 个工具以支持其应用。例如工具2(指南检索来源)列出了常用的指南网站的具体名称和网址以供检索;工具3(利益冲突声明)给出了指南制定者利益冲突声明的模板;工具13(证据的检索和选择)列出了详细的评价证据检索是否全面以及判断偏倚来源的清单。这些工具可帮助用户在改编指南时使用。

［1］Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines:Directions for a New Program. Washington，DC:National Academy Press;1990

［2］Davis D，Goldman J，Palda VA. Handbook on Clinical Practice Guidelines. Canadian Medical Association:Ottawa，ON;2007

［3］Zhao YL(赵亚利)，Cui SQ，Peng XX. The developing status of domestic clinical guidelines and the comparative analysis with overseas clinical guidelines. Chinese General Practice(中国全科医学)，2004，8(7):593-596

［4］Zheng ZH(郑志红)，Cui SQ，Huang F，et al. Analyzing and evaluating the influence and timeliness of developing clinical practice guidelines. Chinese Health Service Management(中国卫生事业管理)，2011，28(3):230-232

［5］Shen N(沈宁)，He B. Clinical practice guidelines:objectivity and standardization. Natl Med J China(中华医学杂志)，2007，87(34):2377-2379

［6］http://www. cma. ca/multimedia/CMA/Content _ Images/CMAInfobase/EN/handbook.pdf

［7］Baker R，Feder G. Clinical guidelines:where next?In J Qual Health Care，1997，9(6):399-404

［8］Graham ID，Harrison MB，Brouwers M，et al. Facilitating the use of evidence in practice:evaluating and adapting clinical practice guidelines for local use by health care organizations. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2002，31(5):599-611

［9］Graham ID，Harrison MB，Brouwers M. Evaluating and adapting practice guidelines for local use: a conceptual framework. In:Pickering S，Thompson J，editors. Clinical governance in practice. London (UK):Harcourt;2003. 213-229

［10］http://www. adapte. org/www/upload/actualite/pdf/Manual%20＆%20Toolkit.pdf

［11］Eisinger F，Geller G，Burke W，et al. Cultural basis for differences between US and French clinical recommendations for women at increased risk of breast and ovarian cancer. Lancet，1999，353(9156):919-920

［12］Wils J，O' Dwyer P，Labianca R. Adjuvant treatment of colorectal cancer at the turn of the century:European and US perspectives. Ann Oncol，2001，12(1):13-22

［13］Fervers B，Burgers JS，Haugh MC，et al. Adaptation of clinical guidelines:literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care，2006，18(3):167-176

［14］Miller J，Petrie J. Development of practice guidelines. Lancet，2000，355(9198):82-83

［15］Detsky AS. Sources of bias for authors of clinical practice guidelines. CMAJ，2006，175(9):1035

［16］Choudhry NK，Stelfox HT，Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA，2002，287(5):612-617

［17］Norris SL，Holmer HK，Ogden LA，et al. Conflict of Interest in Clinical Practice Guideline Development:A Systematic Review.PLoS One，2011，6(10):e25153

［18］Grilli R，Magrini N，Penna A，et al. Practice guidelines developed by specialty societies:the need for a critical appraisal. Lancet，2000，355(9198):103-106

［19］Vlayen J，Aertgeerts B，Hannes K，et al. A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines:multiple similarities and one common deficit. Int J Qual Health Care，2005，17(3):235-242

［20］The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE)instrument. Available at:www.agreecollaboration.org

［21］Zhan SY(詹思延). A brief introduction of appraisal of clinical guidelines research and evaluation. Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志)，2007，2(5):375-377

［22］Brouwers MC，Kho ME，Browman GP，et al. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II).Available at http://www. agreetrust. org/resource-centre/.Accessed April 24，2011

［23］Xie LM(谢利民)，Wang WY. A brief introduction to Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ. Journal of Chinese Integrative Medicine(中西医结合学报)，2012，10(2):160-165

［24］Shekelle PG，Ortiz E，Rhodes S，et al. Validity of the agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines:how quickly do guidelines become outdated?JAMA，2001，286(12):1461-1467

［25］Field MJ，Lohr KN，eds. Guidelines for Clinical Practice:From Development to Use. Washington，DC:National Academy Press.1992

［26］Vlayen J，Aertgeerts B，Hannes K，et al. A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines:multiple similarities and one common deficit. Int J Qual Health Care，2005，17(3):235-242

［27］Watine J，Friedberg B，Nagy E，et al. Conflict between guideline methodologic quality and recommendation validity:a potential problem for practitioners. Clin Chem，2006，52(1):65-72

［28］Tricoci P，Allen JM，Kramer JM，et al. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA，2009，301(8):831-841

［29］Michie S，Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ，2004，328(7435):343-345