余婷婷浙江省临海市第二人民医院检验科 临海 317016

娄域峰 徐卫益浙江大学医学院附属第一医院检验科

恶性疟高发于非洲热带地区，目前国内少见且为散发病例[1]。其为由恶性疟原虫感染所致的传染病，常以畏寒、发热、头痛为首发症状，并发症多，若不及时治疗，可危及生命[2]。红细胞内期，疟原虫裂殖子破坏红细胞，裂殖子和疟原虫的代谢产物、残余和变性的血红蛋白以及红细胞碎片等一并进入血流；其中相当一部分可被多形核白细胞及单核吞噬细胞系统的细胞吞食，刺激这些细胞产生内源性热原质，与疟原虫代谢产物共同作用于下丘脑的体温调节中枢引起发热[3]。本院于2011年10月6日收治1例由非洲回国的恶性疟复发伴溶血性尿毒症综合征患者，其病症反复发作，尤其是最后一次确诊的血涂片检查结果非常罕见，现报道如下。

1 病历资料

患者，女，21岁，学生。2011年7月15—2011年8月15在非洲加纳等国实习，非洲回国后约1周（2011年8月23日）出现发热，体温最高39℃，无明显畏寒、寒战，伴腹泻，黄色水样便，恶心呕吐，社区医院考虑“急性肠炎”，给予对症退热治疗后好转，1周后（2011年8月30日）在北京返回浙江途中出现神志不清，伴高热，急诊送入天津某市级医院，血常规提示：Hb 85g/L，PLT 17×109/L，进一步查血涂片提示查到“恶性疟原虫”，转入天津传染病医院，予蒿甲醚第1天160mg，第2天80mg，第3天160mg，第4天80mg治疗，患者神志不清，时有胡言乱语，并出现尿色发红，尿量明显减少，为进一步治疗，转入北京地坛医院，继续给予蒿甲醚160mg，5天，同时给予科素复（通用名：双氢青蒿素哌奎片）口服3天抗疟原虫治疗，输血支持治疗，治疗后患者体温正常，神志逐渐转清。治疗期间，患者尿色逐渐加深，逐渐如浓茶样，具体肾功能情况不详；考虑溶血尿毒综合征，给予丙种球蛋白20g，5天，并给予激素治疗，患者尿色转清，尿量正常。经对症治疗，激素逐渐减量，2011年10月1日回到浙江武义。

2011年10 月4日患者再次出现发热，体温39℃以上，伴出汗，气急不适，当地医院予对证、退热治疗，未好转。10月6日到浙江大学医学院附属第一医院急诊。检查血常规：WBC 8.7×109/L，Hb 107 g/L PLT 43×109/L，Ret%12.3%；血涂片查找疟原虫提示查到“恶性疟”；肾功能：血肌酐119μmmol/L，尿素氮8.3mmol/L。诊断“恶性疟，复发”，收入传染科。查体：体温、脉搏、呼吸及血压正常，神志清，颜面浮肿，贫血貌明显，肺部听诊呼吸略促，无明显干湿啰音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。入院后予心电监护，特级护理，报传染病卡。患者入院后进一步检查血常规、血气分析、肾功能、电解质等评估病情。WBC 10.9×109/L，Hb 72g/L，PLT 32×109/L；白蛋白27.3g/L，谷丙转氨酶 38 U/L，谷草转氨酶 146U/L，总胆红素125μmol/L，直接胆红素80μmol/L，钾3.63mmol/L，C反应蛋白337.0mg/L，游离血红蛋白（手工法）42.6%；腹部B超示：双侧腹股沟未见明显异常肿大淋巴结，脾大，副脾；少量腹水。胸部CT平扫未见异常。给予氯喹、伯氨喹、双氢青蒿素抗疟治疗，碳酸氢钠碱化尿液，出现溶血后停氯喹、伯氨喹、双氢青蒿素，改青蒿琥酯第1天120mg，第2～7天60mg，同时补充白蛋白，予泰能（通用名：亚胺培南西司他汀钠）抗炎症，同时激素口服、补钾、制酸等治疗。患者出现酱油色尿，肾内科、血液科会诊后，考虑存在溶血，予改甲强龙40mg静脉滴注，1天1次，连续3天，加强补液，适当水化、碱化处理。小便恢复正常，游离血红蛋白也降至正常范围。改强的松口服，病情已明显好转。10余天后反复血涂片，均报告未找到疟原虫，分析疟原虫已根治，对症治疗疟原虫并发症，逐渐减口服激素，继续补铁、补钙等治疗为主。2011年10月27日出院时查血常规示：Hb 108g/L，PLT 248×109/L，Ret%7.1%，白蛋白50.3g/L，谷丙转氨酶78U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L。

外周血厚薄血膜涂片特征：镜检可见厚血膜中有大量紫红色小点，在紫红色小点边缘隐约可见兰色胞浆可以确认，见图1；薄血膜涂片特征：白细胞数增高，血小板数明显减少，见异形淋巴细胞（2%）。成熟红细胞轻度肿大，大小不等，且有疟原虫感染，其形态特征：①多环：70%以上的红细胞内可见多个环状体（1～4个），环纤细，约为红细胞的1/6～1/5；②多核：一个环状体上有两个细胞核；③边缘：虫体位于红细胞的边缘；偶见数粒大小不一、粗大红色的茂氏点（Maurer'sdots），见图2。结论：找到疟原虫（恶性疟）。

图1 厚血膜恶性疟（满天星）（姬姆萨染色，10×100油镜）

图2 薄血膜恶性疟（环状体）（瑞氏-姬姆萨染色，10×100油镜）

2 讨 论

该病例的诊治要点是发病急、高热；酱油色尿、溶血性黄疸；抽搐、昏迷；血小板减少；非洲学习史（流行病学史），以及外周血涂片找到恶性疟（原虫），是典型的输入病例。疟疾反复发作几次后，出现贫血症状。发作次数越多，病程越长，贫血越重。红细胞内期疟原虫直接破坏红细胞，是患者发生贫血的原因之一[3-5]。

患者的疫区生活史应引起临床医师和实验室工作人员的高度重视，反复查血涂片尤为重要，厚血膜涂片诊断要点为原浆、核、疟色素，厚血膜涂片疟原虫较为集中，便于检查，但疟原虫形态不典型，因红细胞已被溶解而无法区分与红细胞的关系，鉴别困难。薄血膜涂片中虫体形态完整，结构清晰，容易辨别，但容易因薄血膜虫数较厚血膜少而漏诊；本实验室采取厚血膜涂片与薄血膜涂片相结合，恶性疟复发，70%以上的红细胞内可见多个环状体（1～4个），阳性率甚至高于以往示教片，是涂片判断的最佳切入点，提高了镜检阳性率，正确区分间日疟、恶性疟，为正确用药提供依据。对发热并有血液学表现者应及早作骨穿，疑有微生物与寄生虫感染者，需在用药前、寒战发烧时涂外周血片，高度怀疑时可以进行骨穿取骨髓，且以胸骨骨髓为佳。

恶性疟并发症多，若不及时治疗，可危及生命。而恶性疟原虫对氯喹、磺胺多辛/乙胺嘧啶和单独使用的其他传统抗疟疾药物均已产生抗药性，青蒿素是氯喹抗药产生后的主要替代药物[6]。患者有肝功能损害、黄疸、昏迷，需与肝性脑病相鉴别；病程中有高热、溶血性黄疸、昏迷、血小板减少等，则需与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）相鉴别。

近年来伴随全球化进程加快，外出旅游、劳务输出人员逐渐增多，周边国家疟疾疫情仍较严重，输入型疟疾病例也逐渐增多，临床表现不典型，极容易误诊、漏诊[7]；疾控机构应加强对疟疾流行地区返乡人员输入性疟疾的监测，及时搜索疫情；并按照属地管理的原则，卫生部门要加强与卫生检疫、商务、外事有关部门的联系，及时掌握返乡人员的去向和返回时间，特别是外出非洲和东南亚等恶性疟高发地区人员的相关信息，回国后要及时进行跟踪调查和处理。凡从疟疾高发地回国的人员，无论发病与否，都必须按现症患者疗法进行氯喹、伯喹8天根治，实行预防性服药，并做好随访和跟踪观察。

目前，疟疾确诊病例比例较低，未分型病例比例较高；消除疟疾要求每例病例需经实验室确诊。依据WHO的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础，而疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。该例患者在抗疟原虫的基础上，积极对症治疗并发症是救治成功的关键。

［1］彭文伟.传染病学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:200-205.

［2］胡乐群，金小林，赵长磊，等.苏、鲁、豫、皖、鄂2004～2005年疟疾流行病学调查分析［J］.公共卫生与预防医学，2006，17（6）:54-57.

［3］Makkar RP，Mukhopadhyay S，Monga A，et al.Plasmodium vivax malaria presenting with severe thrombocytopenia［J］Brazilian Journalof InfectiousDiseases，2002，6（5）:263.

［4］Elawad M，Jobran J，Duya A.Immunoglobulin therapy for severe thrombocytopenia complicating falciparum malaria［J］.Tropical Medicine&International Health，1999，4（12）:812-813.

［5］Kumar A，Shashirekha，KA.Thrombocytopenia-an indicator of acute vivaxmalaria［J］.Indian Journalof Pathology&Microbiology，2006，49（4）:505-508.

［6］王群红，李宏建，王介明.青蒿素与西药联合应用治疗疟疾的研究进展［J］.国外医学（中医中药分册），2005，27（4）:203-206.

［7］张济祥，段小华，郑承泽，等.输入性疟疾61例临床分析［J］.中华全科医师杂志，2011，10（2）:126-128.