杨胜林，张建英，张 明，马凤丽，聂 坚，秦 琼，乔磊

（云南中医学院基础医学院，云南 昆明 650500）

《医学正旨择要》是清代光绪年间云南医学堂所用教材，内容涉及到从基础到临床的中医学各科，其中噎膈篇［1］见于该书第14卷，计有九千余字，该篇详论噎膈的病因、证、脉、治等内容，重点突出而内容丰富，研读该篇，对诊治噎膈病具有一定的指导意义。笔者通过分析该篇内容对《医学正旨择要》一书噎膈病的证治规律进行了探讨，现报道如下。

1 噎膈篇有关条文

1.1 病因、病位、病性统计分析 笔者将《医学正旨择要》噎膈篇（以下简称该篇）所论的噎膈证治等内容逐句分解为203条，又依据其各自所论的病因、病机、病位、诊断、治疗等的不同，将之以八纲、脏腑等为据，分条进行归类，以探求其证治规律。经计数统计，论及噎膈病因，因于痰饮者有9条，因于饮食积滞者有6条，因于忧怒等情志失调者有5条。论及噎膈病位，认为病位在胃者18条，病位在脾者12条，病位与肺有关者3条，病位与肾有关者3条，病位与大肠有关者3条，病位与肝有关者1条。论及噎膈病性，认为本病属实者45条，属虚者34条，属寒者14条，属热者25条。在所有内容中，论及噎膈病治疗者共有107条。由此可知，噎膈一病，从脏腑病位上看，最关键的病位是胃腑，与之关系密切的还有脾肺肾脏，虽直接提到肝脏病位的内容不多，但病因中的忧怒等情志失调与肝的疏泄功能密不可分。从病因上看，噎膈的发生与痰食阻滞关系密切。从病性上看，噎膈一病属实属热者更多。从《医学正旨择要》一书论噎膈病的所有内容看，其中论及治疗者占据半数以上。由此可见，《医学正旨择要》一书，对噎膈一病的认识特点是执简驭繁，对该病病因病位认识归纳精练简洁，而对其病的处理又据临床实际情况提出了多种治疗方法与手段。

1.2 治疗用方统计分析 《医学正旨择要》噎膈篇共论及治疗该病症的方剂92首，其中只出现1次的方剂有81首，出现1次以上的有11首，这11首方剂共出现39次，平均出现频次3.5次，其中出现频次高于平均频次（3次以上）的方剂有二陈汤（10次）、五膈宽中散（5次）、四君子汤（4次）、四物汤（4次），这些方剂也应该是中医临床治疗噎膈病的最常用基础方剂。

2 主要证型

2.1 痰饮阻滞 因七气所伤，结滞成痰，或因气虚不能运化，而致痰浊内生，痰与气结，阻膈噎塞，痞塞满闷，发为本病，“有痰，二陈汤为主，必寸关脉沉，或伏而大”（《医学正旨择要》引元·朱震亨《丹溪心汗》）。

2.2 伤食痞塞 因饮食不节，伤食痞塞，致成噎膈者，则可见恶闻食气，初未必遽然，但若失治误治，妄用燥热，则久而伤耗胃津，渐成噎膈，治疗本证，据《医学正旨择要》引明·李梴《医学入门》言，可用“五膈宽中散”，或用“保合丸二钱，加姜炒黄连三钱，山楂二钱为丸，麻仁大，胭脂为衣，每六十丸，人参煎汤，入竹沥下。”

2.3 胃火伤津 胃火炽盛，“阳盛之极，故格拒而食不得入……格则吐逆”，或由胃肠热盛，“三阳热结，……前后闭塞，下既不通，必反而上行”，以致噎食不下，治之之法，据《医学正旨择要》引金·张从正《儒门事亲》所言，“不过抽薪，最为紧要”，可以三承气汤以下之，又或防陡攻耗正，亦可以滋润缓图。

2.4 胃冷膈痞 冷气停滞，中脘痞塞，或有胃气不温，不能消食，致成噎膈者，遵《医学正旨择要》引明·戴思恭《证治要诀》言，“可用挝脾汤加丁香，或丁沉透膈汤”，又或可以“二陈汤加丁香十粒，枳壳半钱”以温中开塞。

2.5 气血亏虚 气虚不运，故不能正常纳入饮食，或因血虚胃槁，血燥不润而发为噎膈，则可见脉虚无力，饮食不入，治之之法，在于补虚，或以四君、六君补益中气，或以四物汤养血滋润，如《医学正旨择要》引明·李梴《医学入门》言“气虚，合四君子汤。血虚合四物汤”。

3 小结

综观全篇，全面论述了噎膈一证的因证脉治等丰富的内容，特别是本篇着重提出诸多治疗噎膈的方剂及加减用法，如该篇在论治噎膈病时，多处用到二陈汤，但又往往是以二陈汤为基础进行加减化栽应用，如“胃冷面青……二陈汤加姜、桂”，“胃热面红，……二陈汤加姜炒芩连山栀”，“痰为气所激而上……二陈汤加枳实、缩砂”等，皆以二陈为基础，然而又有具体兼症不同而有不同治疗，突出了该篇在因证病机方面执简驭繁，抓住主要矛盾，又在临证治疗时，兼顾不同疾病的个体特征，灵活应用相应方药，以期取得更好疗效。这种处理复杂疾病的思想，值得临证借鉴。

［1］楚更五，李平 .重订医学正旨择要［M］.中医古籍出版社，2011：822～831.