李小妮，关 云，贺玉霞

（延安大学附属医院肾内科血透室，陕西延安716000）

人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理

李小妮，关 云，贺玉霞

（延安大学附属医院肾内科血透室，陕西延安716000）

目的探讨人造血管内瘘在维持性血液透析中的应用及护理。方法对我科8例人造血管内瘘的血液透析患者进行观察，并做针对性护理干预。结果1例使用3月后死于脑出血，1例血栓形成行取栓术后并发感染失败，6例尚未出现并发症，功能良好。结论掌握人造血管内瘘的穿刺方法，采取适当的护理干预预防血栓形成和感染等并发症，并做好宣教可延长人造血管内瘘的使用寿命。

慢性肾脏疾病已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后，又一个威胁人类健康的疾病，患者一旦进入尿毒症期就必须进行血液净化治疗，而良好的血管通路是治疗成功的关键，但由于各种原因部分患者自身血管无法建立动静脉内瘘，人造血管的应用解决了这一难题，确保了透析质量，很大程度上延长了患者的生存时间。现对延安大学附属医院肾内科8例使用人造血管内瘘行血液透析的患者进行观察并实施护理干预，现将应用情况及护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009-06～2011-10间在我科住院的8例人造血管内瘘患者，其中男5例，女3例，年龄42～76岁，平均62.5岁。慢性肾小球肾炎3例，肾病综合征3例，糖尿病肾病2例。透析2～3次／周，4 h／次，血流量200～280 ml／min。人造血管类型：“U”型人造血管内瘘5例，“J”型人造血管内瘘3例。内瘘使用时间最短的3个月，最长3.6年，平均18.2个月。

1.2 人造血管内瘘造瘘方法

选择一侧前臂（一般以非优势侧为主），在动脉及静脉处各做一个切口，将6 mm×400 mm聚四氟乙烯人造血管一端与自体血管动脉端行端侧吻合，再将人造血管静脉端与已分离好的自体血管静脉端行端端吻合［1］。“J”型人造血管动脉在远心端；“U”型人造血管与肱动脉和头静脉吻合时，动脉端在内侧，如肱动脉与肘正中、贵要静脉吻合时，为延长有效性血管通路，动脉端则在外侧［2］。

2 人造血管内瘘的应用与护理

2.1 使用时机的选择

因术中创面大，皮下组织受损过多，术后肢体均有不同程度肿胀，可酌情抬高或悬吊术肢45°。一般术后3～4周肿胀消退，新的内膜逐渐形成，4～8周后血管杂音明显。因此，内瘘建立后，应不少于4周后使用，过早使用不仅穿刺困难，而且容易诱发出血，血栓形成，血管狭窄［3］。一般选择术后6～8周穿刺人造血管为宜［4］。我科首例病人选择8周后使用，此期内瘘已基本成熟，红肿消退，穿刺血管显露，血流充足。但因透析结束后压迫止血的时间和方式不当等原因，内瘘在使用11次后血栓形成行取栓手术，取栓术后3～4周使用人造血管内瘘进行透析至今，情况良好。1例术后14周开始使用，此患者透析过程中常发生低血压，致内瘘使用15次后血栓形成行取栓术，后因术侧肢体感染而放弃人造血管内瘘的使用，改用长期颈内静脉留置导管透析至今。其余3例人造血管术后4～8周开始使用，至今情况良好，尚未出现并发症。

2.2 穿刺部位的选择

首次使用内瘘时，应由术者或在“彩色B超”下面图示动、静脉的走向，并贴在病历上保存，以确保穿刺的成功率。

“U”型人造血管内瘘穿刺时动静脉穿刺点均在人造血管上，动脉穿刺点距离吻合口＞3 cm，避开在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺，每次穿刺点相隔0.5～1.0 cm，使每个穿刺点有一定的修复愈合过程［5］。

“J”型人造血管内瘘穿刺时，方向是逆动脉血流进入人造血管。为了减少血液再循环率，在上臂非吻合静脉或四肢其它表浅静脉作静脉回血。在人造血管上取动脉穿刺点引血，在吻合静脉上段取静脉穿刺点回血，此法如果穿刺失败易造成血管堵塞，故较少采用［5］。

2.3 穿刺方法

根据人造血管的特殊性，穿刺前摸清血管的走行、深浅，穿刺不需用止血带，严格皮肤消毒后，针尖斜面向上，以40～45°角进针，刺入皮肤有钝感时触及人造血管，进入人造血管后可有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度调整到20～30°，继续向管内推进至针身全部进入，然后将针旋转180°使针斜面向下，固定穿刺针，严防穿刺针移位或意外脱出。此法穿刺能够产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出时，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血［6］。尽可能定人穿刺，力求一针见血，采取间距式不定点穿刺，每次穿刺部位距上次进针点0.5～1.0 cm，以免纤维断裂出现漏血，狭窄，感染，因人造血管无再生能力［7］。

2.4 穿刺失败的处理

人造血管一旦穿刺失败，立即拔针，并适度按压针眼，另行穿刺，动脉取远心端，静脉取近心端。严密观察瘘管的充盈度，局部有无红、肿、热、痛等感染迹象。若形成血肿时，24 h内用50%mgSO4湿敷，24 h后热敷加理疗或用喜疗妥药膏涂擦以帮助吸收。

2.5 拔针及止血

拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，指压止血15～20 min，压迫点在人造血管进针处。拔针过程中不要加压，拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触摸血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，使用脉压带松紧适宜，不宜屈肘，避免血流阻断时间过长造成血栓形成而闭塞。

2.6 日常护理

术肢保温，不能直接吹风。不用术肢负重，防止过度受压。透析治疗中严密观察血压的变化，当血压低于100／60 mmHg要及时处理，严防发生严重及长时间的低血压导致人造血管内瘘血栓形成［5］。

2.7 保健指导

指导患者每日听、摸血管颤音和弹性，患者内瘘侧肢体不能测血压、抽血、输液。术肢不能负重，避免硬物或外力碰撞。不宜穿紧袖衣服，睡眠时避免压迫术肢，注意保持良好姿势，以防血液循环不良导致瘘管闭塞。不使用以腋窝为支撑点的拐杖。瞩患者如出现皮肤肿胀，瘙痒，不宜用手抓，立即就诊，在专科医生排除血管闭塞，感染等并发症后，可抬高患肢，用75%酒精轻擦或50%硫酸镁湿敷［8］。养成良好卫生习惯，透析结束后穿刺点用无菌棉球或止血贴保护，保持术肢清洁卫生。

3 体会

在应用过程中，我们发现，人造血管内瘘具有血流量充足，穿刺方便，穿刺部位充足等优点。

患者早期均存在不同程度的手术侧肢体皮肤肿胀、人造血管内瘘较自体血管内瘘更容易发生血栓和感染。内瘘使用寿命短，穿刺后止血相对困难，加之排斥反应，血管外露，易形成假性动脉瘤等并发症［9］。因此要及早对人造血管内瘘进行护理干预，如尽量安排穿刺技能优秀的护士进行人造血管内瘘穿刺；穿刺前做到严格消毒穿刺部位皮肤；穿刺时不使用止血带；透析过程中密切观察血压变化，避免发生低血压；治疗结束时采取正确的拔针和指压止血方法，高凝患者给予适量的抗凝药物等。目前我科6例使用人造血管内瘘进行透析的患者，无感染和血栓等并发症发生，内瘘功能良好，确保了患者透析治疗顺利进行。

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［4］孔素霞，郭兰君.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理［J］.中国误诊学杂志，2008，8（5）：1139-1140.

［5］梁瑞芳，李佛兰，何巧玲，等.人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理［J］.2004，6（20）：16-17.

［6］吴文燕.人造血管内瘘的应用及护理［J］.中国实用护理杂志：上旬版，2011，27（15）：9.

［7］胡超英.胡玲玲.3例人造血管移植行血液透析的护理［J］.护理学杂志，1999；14（4）：256.

［8］邢慧，冯敏华，金建芳.人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理［J］.现代护理，2005；l1，11：891.

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1672－2639（2012）02－0069－02

2012－03－12；责任编辑 赵菊梅］