周礼兰(综述)，李 瑛(审校)

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期和育龄妇女常见的复杂的妇科内分泌疾病，其发病率占育龄女性的5%～10%［1］，占无排卵妇女不孕的25%～30%。PCOS不仅发病率高，而且伴随胰岛素抵抗、2型糖尿病、心血管疾病和子宫内膜癌变等严重并发症。早在1935年，Stein和Leventhal就首次描述该症，随着对该疾病在临床、形态学、生物化学、内分泌、分子生物学等方面研究的不断深入，人们也认识到PCOS不仅涉及生殖健康问题，还是一种复杂的累及多脏器及系统的代谢综合征。然而，该病因至今不明，也使其诊断和治疗一直存在争议。

1 PCOS的病因

虽然己知胰岛素抵抗、高雄激素血症和促性腺激素分泌改变是PCOS的主要病理生理改变，但其发病原因至今尚不清楚。目前关于PCOS病因学研究最多的为遗传因素，其次为胰岛素抵抗、下丘脑-垂体-性腺轴异常、青春期发育亢进、肾上腺功能出现亢进和包括饮食因素、环境因素、慢性炎症、精神心理因素及药物影响等在内的诸多病因。然而，目前尚无单一的病因能够完全解释PCOS的异质性。

2 PCOS的临床特征

PCOS病因虽然尚不完全清楚，但掌握根据其病理生理变化相关的临床特征，有利于该病的诊断和治疗。

2.1 月经失调与排卵障碍 月经稀发、经期延长、不规则出血以及慢性闭经是PCOS患者的显著特征。PCOS患者大多数月经初潮年龄正常，其后出现持续性月经不规则，不能建立每月的月经周期，月经量不多，持续时间长，或月经稀发，内膜明显增殖，或出现功能失调子宫出血，逐渐出现闭经。有研究表明，正常青春期少女中月经异常者仅占23.1%，且均为月经稀发;而青春期PCOS患者月经异常发生率明显增高，达87.9%，除月经稀发外，还有闭经和月经紊乱。PCOS患者也有初潮后即闭经者，或有规律的月经周期，但无排卵或排卵稀少，也有10%左右的病例可以有规律的月经和排卵功能。50%～90%的PCOS妇女月经周期＞35 d，这就有可能发生无排卵而导致不孕，而持续无排卵有可能引起子宫内膜的癌变［2］。

2.2 多毛、痤疮 在青春期，多毛和痤疮是预示PCOS高雄激素的表现。约有70%PCOS高雄激素血症的患者临床表现为阴毛浓密，还多出现在阴唇上、脐下正中线、耻骨上和四肢等部位。痤疮是由于过多的雄激素刺激了毛囊皮脂腺单元，使PCOS患者表现呈油脂性皮肤，多见于额部、面颊、背部和胸部，最初表现为粉刺，以后可演变为血疹或继发脓疱、结节、皮脂囊肿、瘢痕等，毛孔增粗。

2.3 肥胖 PCOS妇女中40%～60%伴有肥胖，由于内脏脂肪沉积，常呈中心性肥胖。Vrbíková等［3］对179位PCOS患者进行了多项指标的评估，结果表明肥胖与PCOS关系最为密切。PCOS不同的肥胖患者与种族、遗传、环境等因素有关［4］，而肥胖等因素同样也会增加PCOS的发生。

2.4 黑棘皮病 常因高胰岛素血症合并胰岛素抵抗时出现，皮肤病变的特点是在外阴、腹股沟、腋下、颈后等处有对称、发黑或灰棕色、软的斑片。由于表现过度角化，真皮纤维细胞增殖而产生，如PCOS高胰岛素血症的减轻可伴有黑棘皮病的改善。

2.5 多囊卵巢 经阴道B型超声检查是PCOS形态学诊断的金标准。目前对PCOS的诊断看法仍不一致，最常用的标准是:①卵巢包膜外观异常;②卵巢体积＞5.5 cm3;③一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9 mm的卵泡;④卵巢体积＞10 mL。

2.6 内分泌激素水平改变

2.6.1 雄激素 PCOS患者血清游离睾丸酮升高、总睾丸酮可能正常或轻度升高，约50%的患者血雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮升高。

2.6.2 雌激素 雌酮水平明显增高，雌二醇水平相当于早、中卵泡期的水平，雌酮除了与雌二醇之间的相互转化外，大部分来自雄烯二酮在外周组织局部芳香化酶作用下的转化，无周期性变化。

2.6.3 促性腺激素 垂体黄体生成素(luteinizing hormone，LH)水平升高，并较恒定地维持在正常妇女月经周期中卵泡期水平，而卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)则相当于早卵泡期水平，因此LH/FSH ＞2。

2.6.4 胰岛素及胰岛素抵抗 约70%的PCOS患者可出现血胰岛素水平升高，或血糖水平升高，或口服葡萄糖耐量试验提示糖耐量低减，由于PCOS异常的内分泌环境，易发生2型糖尿病［5］、妊娠期糖尿病、糖耐量减低、高脂血症、高血压、血液高凝状态和冠心病等代谢综合征。

2.6.5 泌乳素 血泌乳素水平升高，10%～30%的PCOS患者表现为轻或中度的高泌乳素血症，其机制可能为雌激素持续刺激所致［6］。

2.7 非酒精性脂肪肝 近些年，也有研究发现［7］PCOS患者中非酒精性脂肪肝的患病率较高，尤以中心性肥胖PCOS患者为著，这可能与胰岛素抵抗和代谢异常有关，因此应重视对非酒精性脂肪肝患者的筛查。

3 PCOS的诊断

3.1 诊断标准 对PCOS的诊断标准一直是该领域争论的热点。包括1990年美国国立卫生研究院(NIH)标准、2003年欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)/美国生殖医学会(ASRM)标准和2006年雄激素过多协会(Androgen Excess Society，AES)标准，都是根据专家会议共识制订的。1990年美国国家健康协会认为必须具备以下两点才可诊断:①临床雄激素过高或生化雄激素过高;②月经失调。2003年鹿特丹准则的标准是符合以下两点即可诊断:①稀发排卵或无排卵;②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;③超声表现为多囊卵巢［一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9 mm的卵泡和(或)卵巢体积＞10 mL］。2006年雄激素协会(AES)的标准是高雄激素为必需的，稀发排卵或无排卵和多囊卵巢之间有一即可。三种标准的共同点是PCOS的诊断要排除其他疾病，如高泌乳素血症、甲状腺疾病、迟发的先天性肾上腺增生以及库欣综合征等有类似症状的疾病。由于人种及生存环境等因素的差异，目前国内也有许多关于诊断标准的研究，大多数认为鹿特丹准则更适用于我国PCOS的诊断。

3.2 实验室及辅助诊断

3.2.1 B超及磁共振成像诊断 超声见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强;一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2～9 mm的无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为项链征。连续监测未见优势卵泡发育及排卵迹象。对于B超诊断标准研究资料均来自西方，国内PCOS人群是否符合该诊断标准而不存在特异性尚无报道。Barber等［7］对44例PCOS患者应用磁共振成像进行诊断，结果发现磁共振成像对PCOS的临床诊断有重要意义。

3.2.2 实验室诊断 常用的标准是:①LH/FSH比例失调LH/FSH＞2。②高雄激素血症。血清睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。去氢表雄酮、硫酸去氢表雄酮浓度正常或轻度升高。③雌酮/雌二醇(E1/E2)比例失调。血清雌激素多为正常或稍增高，无周期性变化，E1/E2＞1。④血糖升高及高胰岛素血症。肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验，有条件者测定空腹胰岛素水平(正常＜20 mg/L)及葡萄糖负荷后血胰岛素最高浓度(正常 ＜150 mg/L)，多存在升高。⑤高血症。10%～30%的多囊卵巢综合征患者存在高泌乳素血症。

3.3 青春期PCOS诊断 PCOS多数起病为青春期，其临床特征与青春期的生理变化有很多相似之处:①雄激素分泌增多及高雄激素血症;②胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症;③月经初潮后1～3年内大多是无排卵周期，随着下丘脑-垂体-性腺轴逐渐发育成熟而在青春期晚期建立排卵功能;④正常青春期女性超声下常可见到多卵泡表现，但小卵泡数量不如PCOS患者多，无卵巢间质回声增强及体积增大，随着日后排卵的发生，小卵泡会逐渐减少;⑤青春期促性腺激素呈脉冲式分泌，LH对促性腺激素释放激素反应增强，随着促性腺激素释放激素脉冲分泌频率及振幅增大，LH分泌量增高，醒睡差异逐渐消失，使LH/FSH比值由＜1转变为＞1。由于该时期存在生理性月经紊乱和排卵功能尚未建立、生理性一过性胰岛素抵抗、超声多卵泡卵巢等情况，因此有研究者提出对月经紊乱，伴有糖尿病或代谢综合征家族史、难治性肥胖、黑棘皮症、严重反复痤疮、宫内接触高雄激素史、出生体质量过低或过高、肾上腺功能早现等表现者，应视为PCOS高危状态而进行筛查，并且最早应在初潮2年后诊断。

因此，PCOS的诊断需要依据临床症状、血激素水平变化及B超等辅助检查进行综合判断。

4 PCOS的治疗

4.1 非手术治疗

4.1.1 合理调整生活方式 合理的饮食控制和锻炼、减轻体质量是肥胖PCOS患者的最基本治疗［8］。Ketel等［9］认为肥胖的PCOS患者更容易患有心血管疾病及大动脉硬化。对于肥胖性PCOS患者仅仅单纯的体质量减轻就可明显改善患者的内分泌和代谢指标，约30%的PCOS可自行恢复排卵受孕［10］。

4.1.2 调整月经周期 ①口服避孕药:可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现，对于无生育要求的患者，口服避孕药是治疗PCOS的首选方案;②孕激素:对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。

4.1.3 促排卵治疗 ①克罗米芬(clomiphene citrate，CC):为PCOS的首选药物，它具有抗雌激素作用，能与体内的雌激素在下丘脑及垂体竞争地与其受体结合，使雌激素的负反馈作用消失，增加促性腺素释放激素的脉冲频率，调整FSH与LH的比例，FSH低水平得以纠正，促使卵泡发育成熟，成熟的卵泡又分泌大量的E2，通过正反馈诱导LH的排卵前高峰，继而出现排卵。②促性腺激素:常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(γ-FSH)。适用于耐CC的无排卵不孕患者。③来曲唑:是目前上市选择性最强的非甾体类芳香化酶抑制剂。用其排卵治疗，可获得良好的排卵率和临床妊娠率，特别是与FSH合用，可以降低FSH的用量，对子宫内膜无负面影响。

4.1.4 胰岛素增敏剂 ①二甲双胍:可降低血雄激素水平，恢复卵巢生育功能并纠正糖、脂代谢异常，对PCOS患者有确切的治疗效果［11］。也有研究表明，联合应用二甲双胍和CC治疗PCOS，其治疗效果明显优于半胱氨酸联合 CC［12］及单用 CC［13］。②曲格列酮:是一种噻唑烷酮类的胰岛素增敏剂，能够降低胰岛素介导的卵巢雄激素产生过多使月经周期有所改善。Ghazeeri等［14］研究表明，短期罗格列酮治疗就有一定的促排卵功能，并可以明显地增强耐CC者对CC的反应性，其临床应用价值有待进一步论证。

4.1.5 他汀类药物 作为治疗心血管疾病的药物，同样具有降低睾酮水平，改进月经周期规律和血脂水平的治疗效果，近些年被认为对PCOS有一定的治疗前景［15-16］。

4.2 手术治疗 手术指征:在药物治疗效果不佳且B超示双侧卵巢增大、多囊样改变或有并发症，如低血糖、顽固性子宫出血高LH血症且体质量较轻，同时无手术禁忌证者，可考虑手术治疗。手术治疗的最大顾虑在于对卵巢的破坏和对储备卵泡的消耗，可能会影响卵巢的寿命。

4.2.1 卵巢楔形切除术 切除或破坏卵巢间质，使血清雄激素下降而促进排卵。许多PCOS患者恢复了月经周期，并获得妊娠。但此手术因可发生术后盆腔粘连，影响妊娠，目前已基本不采用［17］。

4.2.2 腹腔镜下卵巢打孔术 主要用于CC抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者。Ashrafinia等［18］对126例CC抵抗患者进行腹腔镜下卵巢打孔及单独应用二甲双胍进行对照分析，6个月后随访发现，两种治疗方法都能得到满意效果，而两组治疗效果无明显差异，证明了该方法治疗的安全有效性。也有报道［19］该治疗可使92%患者卵巢可恢复正常，58%的女性能够怀孕，疗效较药物治疗更持久。

4.2.3 经阴道超声引导的卵巢间质水凝术 治疗CC抵抗的PCOS患者，在阴道超声引导下无菌生理盐水注入卵巢间质，能促进排卵，提高临床妊娠率，几乎无不良反应，临床效果切实满意。

4.2.4 未成熟卵母细胞体外培养及体外受精-胚胎移植 对于经积极治疗6个周期仍未妊娠者可考虑该两项技术。

4.3 中西医结合治疗 目前，对PCOS的中西医结合治疗多为中药作为辅助或联合用药配合西医的促性腺激素类药、促排卵药、抗雄激素类药、胰岛素增敏剂对PCOS进行治疗，从而明显提高以上各类药物的治疗效果，在提高排卵率、妊娠率及降低卵泡过度刺激综合征、卵泡未破裂黄素化方面有明显的效果。Zhou等［20］阐述了中医在治疗PCOS上的确切疗效，及其西医不可替代的优点日益受到患者的认可。国内也有很多研究证实中西医相结合用药治疗PCOS效果更为显著。

总之，对PCOS的治疗观念已不仅仅限于促排卵和妊娠，其结局远超出了生殖健康的范畴，对其并发症的预防和治疗也日益重要。明确PCOS的诊断，采取个体化的治疗措施，早期预防和积极治疗，将防患于未然。

［1］Wang Y，Wu X，Cao Y，et al.A microsatellite polymorphism(tttta)n in the promoter of the CYP11 a gene in Chinese women with polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2006，86(1):223-226.

［2］Navaratnarajah R，Pillay OC，Hardimanp.Polycystic ovary syndrome and endometrial cancer［J］.Semin Reprod Med，2008，26(1):62-71.

［3］Vrbíková J，Hill M，Dvoráková K，et al.The prevalence of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome［J］.Cas Lek Cesk，2010，149(7):337-339.

［4］Michael MD，Walter MD.Obesity and the polycystic ovary syndrome［J］.Medelin N Am，2007，91(12):1151-1168.

［5］Qu ZY，Shi YH，Zhao DN，et al.Effect of obesity on nonalcoholic fatty liver disease in Chinese women with polycystic ovary syndrome［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90(29):2036-2039.

［6］Jonathan ML，Ingrid HF.Metformin in polycystic ovary syndrome_systematic review and meta-analysis［J］.BMJ，2003，327(7421):557-560.

［7］Barber TM，Alvey C，Greenslade T，et al.Patterns of ovarian morphology in polycystic ovary syndrome:a study utilising magnetic resonance imaging［J］.Eur Radiol，2010，20(5):1207-1213.

［8］Norman RJ，Noakes M，Wu R，et al.Improving reproductive performance in overweight/obese women with effective weight management［J］.Human Reprod Update，2004，10(3):267.

［9］Ketel IJ，Stehouwer CD，Henry RM，et al.Greater arterial stiffness in polycystic ovary syndrome(PCOS)is an obesity——but not a PCOS-associated phenomenon［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95(10):4566-4575.

［10］Pasquali R，Gambineri AG，Cavazza C，et al.Heterogeneity in the responsiveness to long-term lifestyle intervention and predictability in obese women with polycystic ovary syndrome［J］.Eur J Endocrinol，2011，164(1):53-60.

［11］Diamanti-Kandarakis E，Economou F，Palimeri S，et al.Metformin in polycystic ovary syndrome［J］.Ann N Y Acad Sci，2010，1205:192-198.

［12］Hashim HA，Anwar K，El-Fatah RA.N-acetyl cysteine plus clomiphene citrate versus metformin and clomiphene citrate in treatment of clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome:a randomized controlled trial［J］.J Womens Health(Larchmt)，2010，19(11):2043-2048.

［13］Siebert TI，Kruger TF，Lombard C.Evaluating the equivalence of clomiphene citrate with and without metformin in ovulation induction in PCOS patients［J］.Assist Reprod Genet，2009，26(4):165-171.

［14］Ghazeeri G，Kutteh WH，Bryer-Ash M，et al.Effect of rosiglitazone on spontaneous and clomiphenecitrate-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2003，79(3):562-566.

［15］Banaszewska B，Spaczyński R，Pawelczyk L.Statins in the treatment of polycystic ovary syndrome［J］.Ginekol Pol，2010，81(8):618-621.

［16］Kodaman PH，Duleba AJ.Statins in the treatment of polycystic ovary syndrome［J］.Semin Reprod Med，2008，26(1):127-138.

［17］Bruni V，Dei M，Pontello V，et al.The management of polycystic ovary syndrome［J］.Ann N Y Acad Sci，2003，997:307-321.

［18］Ashrafinia M，Hosseini R，Moini A，et al.Comparison of metformin treatment and laparoscopic ovarian diathermy in patients with polycystic ovary syndrome［J］.Int J Gynaecol Obstet，2009，107(3):236-239.

［19］Farquhart C，Lilford RJ，Marjoribanks J，et al.Laparoscopic"drilling"by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，3:CD001122.

［20］Zhou J，Qu F.Treating gynaecological disorders with traditional Chinese medicine:a review［J］.Afr J Tradit Complement Altern Med，2009，6(4):494-517.