王永兴(综述)，仝林虎(审校)

(1.内蒙古医学院，呼和浩特010051;2.内蒙古医学院附属医院普通外科，呼和浩特010050)

原发性胆囊癌是胆管系统中常见的恶性肿瘤，其起病隐匿，临床无特征性，多数患者当临床作出诊断时已有肝脏侵犯或远处转移，预后较差，5年生存率仅为5.0%～12.0%［1］。近年来研究表明，胆囊癌除直接浸润转移外，还有淋巴转移及血行转移。尸检研究显示，胆囊癌淋巴转移率为94.4%，血行转移率为64.5%［2］，因此可见两者是影响胆囊癌预后的重要因素。淋巴转移是胆囊癌转移到远处器官的主要途径之一，长期以来由于缺乏特异的微淋巴管内皮细胞标记分子，对于胆囊癌细胞侵入微淋巴管的机制尚无明确结论，进而导致胆囊癌淋巴转移的研究一直落后于血管转移。随着淋巴管内皮细胞的特异标记分子的发现，使胆囊癌组织中淋巴管密度(lymphatic vessel density，LVD)对胆囊癌转移及预后的研究有了进一步发展，肿瘤相关淋巴管及LVD成为新的研究热点。

1 血管内皮生长因子C和D

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)C和VEGF-D是VEGF家族的新成员，识别和激活细胞膜上的受体VEGFR2和VEGFR3，转导胞内信号途径，通过激活下游信号级联反应途径而发挥生物学效应。与受体VEGFR2结合后，参与和调节微血管的形成;与受体VEGFR3结合后，参与和调节毛细淋巴管的形成［3-4］。VGEF-C和VEGF-D介导的肿瘤淋巴管形成与人类恶性黑素瘤［5］、头颈部肿瘤［6］、胃癌［7］等的淋巴转移密切相关。VEGF-C和VEGF-D均与肿瘤患者淋巴结转移有关，提示VEGF-C和VEGF-D可能通过酪氨酸激酶受体VEGFR-3介导淋巴管生成，进而增加淋巴结转移的概率，VEGF-C和VEGF-D有可能成为淋巴结转移的标志物。蒋雷等［8］研究发现在胆囊癌组织中，VEGF-C和VEGF-D在侵入间质部位癌细胞的表达比癌巢部位的表达强，提示VEGF-C和VEGF-D均可能与胆囊癌细胞的侵袭性有关。VEGF-C和VEGF-D在胆囊癌组织中高表达，它们与微淋巴管形成、微血管形成和淋巴结转移有关，为胆囊癌的淋巴管生成及淋巴结转移提供了理论基础。临床上虽然进行了规范的胆囊癌根治术、肝十二指肠韧带骨骼化淋巴结清扫、肝楔形切除，但仍有部分患者在术后1～2年内复发，这可能与胆囊癌的微淋巴转移有关。

2 胸腺嘧啶磷酸化酶

胸腺嘧啶磷酸化酶(thymidine phosphorylase，TP)又称血小板源性内皮细胞生长因子，与肿瘤的血管生成密切相关，与VEGF的作用相似。在人类肿瘤的研究中发现TP在多种肿瘤组织中呈高表达，如食管癌［9］、子宫内膜癌［10］、胃癌［11］、头颈部鳞状细胞癌［12］、肾癌［13］、结直肠癌［14］等，TP表达水平与肿瘤的恶性程度及预后相关。张斌等［15］研究报道，TP参与胆囊上皮细胞的恶性转化过程。TP在胆囊癌组织中的表达与患者年龄、性别无关，与病理类型、组织学分级、附近脏器侵犯与否、附近淋巴结侵犯与否有关。中、低分化，附近脏器受侵犯，附近淋巴结转移的癌肿TP表达越强，提示TP表达上调可能与胆囊癌的转移和侵袭能力密切相关。由于TP的表达特异性，对TP的检测可作为判断胆囊癌预后的一个指标。

3 p53基因和nm23基因

p53基因是重要的肿瘤抑制基因，许多人类肿瘤都伴有不同程度的p53基因突变［16］。nm23基因的存在缺失、扩增和突变与肿瘤的转移有关［17］。王仰坤等［18］研究报道p53基因和nm23基因表达在淋巴结反应性增生和肿瘤淋巴结转移中多有相反的阳性表达，呈显著负相关。p53基因和nm23基因表达与肿瘤的浸润程度有关，p53在胆囊癌的Ⅰ期、Ⅱ期表达较低，与Ⅳ期、Ⅴ期比较差异有统计学意义。nm23基因在胆囊癌的Ⅰ期、Ⅱ期表达较高，与Ⅳ期、Ⅴ期比较差异有统计学意义，提示p53基因突变对nm23基因失活有一定的影响，联合检测对胆囊癌的进展、转移、了解机体的免疫状态以及预后有重要意义。

4 肾小球足细胞表面蛋白

肾小球足细胞表面蛋白(podoplanin)是一种唾液酸黏液型跨膜糖蛋白，表达于淋巴管内皮细胞、脉络丛上皮细胞、Ⅰ型肺泡细胞等部位，血管内皮细胞不表达。迄今为止，未见podoplanin表达于血管内皮的文献报道，其作为区别淋巴管与血管的标志物值得研究。Evangelou等［19］利用podoplanin作为标志物，采用免疫组织化学方法研究头颈部鳞癌，发现其对淋巴管内皮的特异度和灵敏度分别为99.7%和92.6%。Van der Auwer等［20］研究得出类似的结论。podoplanin可以有效检测早期乳腺癌的淋巴管浸润并可作为肿瘤腋窝淋巴结转移的预测指标［21］。采用抗poloplanin抗体7B10研究发现，podoplanin还可以表达于多种肿瘤，包括食管癌、肺癌、肝癌、结肠癌、乳腺癌等的癌细胞以及淋巴管内皮细胞［22］。这些研究表明，podoplanin很可能在各种肿瘤的发生、发展过程中扮演重要角色。虽然podoplanin作用复杂，功能不明，但可以肯定其鉴别淋巴管内皮与血管内皮的可靠性。因此，Van der Auwera等［23］提出了人类肿瘤淋巴管形成研究的国际共识，推荐使用D2-40(抗podoplanin单克隆抗体)作为淋巴管内皮细胞的标志物。虽然podoplanin作为鉴别肿瘤淋巴管与血管的标志物的可靠性较好，但其在肿瘤淋巴管形成及淋巴道转移过程中的作用及机制仍未明确，需要进一步研究。

5 podoplanin相关的同源基因1

podoplanin相关的同源基因1(prospero-relatedhemeobox gene-1，Prox-1)是一种核转录因子，是脉管系统发育过程中牙生淋巴管内皮的内皮细胞亚群标志物。Wigle等［24］发现Prox-1作为一种转录因子可以调控细胞的有丝分裂和诱导淋巴内皮分化，Prox-1基因剔除小鼠淋巴系统完全缺失，表明Prox-1是淋巴管生成最基本的调控因子。Prox-1还表达于晶状体、心脏、肝脏、胰腺和神经系统等组织的非内皮细胞［25］，未见血管内皮表达Prox-1的报道。有学者把Prox-1作为淋巴管标志物。利用抗Prox-1研究肿瘤淋巴管的文献报道较少，因为Prox-1表达在细胞核，所以它并不能成为研究淋巴管理想的标志物。然而，它和其他淋巴管标志物联合作免疫组织化学双重染色可以提高识别淋巴管的特异性。Wilting等［26］利用免疫荧光双染技术研究表明，Prox-1是人正常和病变组织淋巴管细胞可靠标志物，分离培养的人乳腺癌淋巴内皮细胞表达包括Prox-1在内的多种淋巴内皮标志物［27］。虽然Prox-1作为一种淋巴内皮的核表达标志物的应用受到限制，但与其他膜型内皮标志物联合作免疫组织化学(荧光)双(多)重染色可为肿瘤的淋巴管生成与肿瘤转移关系研究带来突破。

6 淋巴管内皮透明质酸受体1

淋巴管内皮透明质酸受体1(lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor-1，LYVE-1)是玻璃酸受体CD44的同系物，是细胞外基质玻璃酸淋巴特异性受体，除表达于巨噬细胞、肝窦、脾窦毛细血管内皮外，主要表达于成体淋巴管内皮细胞。有研究称肿瘤组织内的淋巴管内皮特异性表达LYVE-1，而包括肿瘤新生血管在内的血管内皮则不表达。研究表明LYVE-1有望作为淋巴管内皮标志物用于肿瘤淋巴管研究领域。Kato等［28］从组织学和基因水平研究表明，LYVE-1局限性地表达于淋巴管内皮，进一步证实LYVE-1作为淋巴内皮标志物的可靠性。有学者利用LYVE-1研究肿瘤淋巴管形成情况已取得进展，Hall等［29］研究乳头状甲状腺癌发现瘤内淋巴管形成与区域淋巴结转移有关。同时，国内对LYVE-1表达肿瘤组织中淋巴形成与区域淋巴结转移有关的研究也已证实，如宫颈癌［30］、胰腺癌［31］、胃癌［32］、甲状腺癌［33］。因此，有学者认为LYVE-1在许多肿瘤组织中可以有效区别淋巴管与血管［23］。Padera等［34］认为肿瘤内约10%的LYVE-1阳性表达的脉管是血管。还有研究表明LYVE-1表达在某些情况下调，在某些肿瘤相关淋巴管内皮甚至表达缺失［23］。

7 D2-40

D2-40是一种IgG1型单克隆抗体，最初作为生殖细胞肿瘤表面抗原M2A(癌胚抗原)的抗体被认识［35］。最近国内研究表明D2-40可用于各种肿瘤淋巴管形成、浸润和转移及临床病理关系的研究，如宫颈癌［30］、胃癌［32］、甲状腺癌［33］、乳腺癌［36］等。Sangoi等［37］用D2-40研究卵巢低恶性浆液性肿瘤的基质微浸润，发现肿瘤淋巴管浸润和基质微浸润相关。D2-40是一种高选择性淋巴管内皮标志物，已被证实其在多种恶性肿瘤淋巴管浸润的研究中极具价值。Schacht等［38］发现D2-40可以特异性识别人组织podoplanin，推测它与M2A是同一种膜蛋白，此后有研究论证了该推测。Van der Auwera等［20］在一项横向对比研究中对抗LYVE-1、抗podoplanin、抗Prox-1和D2-40进行了比较，结果发现D2-40比其他标志物所标记的肿瘤内淋巴管量多，说明其对淋巴内皮有很高的敏感性。

8 桥粒相关转膜糖蛋白

桥粒相关转膜糖蛋白(desmoplakin)是一种表达于细胞间连接处的桥粒蛋白，只表达于淋巴管内皮细胞而不表达于血管内皮细胞，是一种新的淋巴管内皮标志物。Fukuda等［39］采用免疫组织化学技术结合免疫透射电镜技术在阴茎包皮切片标本中观察desmoplakin在淋巴管内皮细胞上的表达，发现desmoplakin抗原表达于内皮细胞胞膜上，且表达desmoplaldn的内皮细胞具有淋巴管内皮细胞的超微结构特点，认为desmoplaldn作为淋巴管内皮细胞标志物具有可靠性及特异性，可用于研究人体正常组织中淋巴管的分布特点。Ebata等［40］采用免疫组织化学及免疫电镜等方法比较了desmoplakin、5'-核苷酸酶、层粘连蛋白及第Ⅷ因子等物质在淋巴管内皮与血管内皮上表达的差异性，结果显示淋巴管内皮细胞可特异性表达desmoplakin。

9 唾液酸黏蛋白

唾液酸黏蛋白(CD34)多年来一直被用作血管内皮标志物，有学者发现其在淋巴管内皮有微弱表达。Fiedler等［41］利用免疫多重染色技术研究发现，CD34特异性地表达于多种肿瘤组织，如LYVE-1、podoplanin、Prox-1、淋巴管内皮细胞，肿瘤样本＞60%检测到肿瘤内淋巴管，其中＞80%发现CD34与淋巴管内皮细胞标志物共同表达。相反，所有正常组织淋巴管内皮细胞都不表达CD34。因此，认为CD34可以选择性地表达于肿瘤相关淋巴管内皮细胞，是淋巴管内皮细胞的激活抗原。CD34有望成为人类肿瘤相关淋巴管内皮细胞标志物及潜在的肿瘤诊断与预后的标志物。

10 结 语

胆囊癌预后差的主要原因是胆管肿瘤细胞的噬神经浸润和淋巴转移，而胆囊癌组织中淋巴管的生成以及胆囊癌细胞通过淋巴管扩散是多种因素共同作用的结果:①胆囊癌淋巴管的结构发生变化，便于癌细胞进入周围淋巴管。②胆囊癌细胞分泌的多种因子促进了癌组织中淋巴管的生成，为癌细胞发生转移提供了更多的途径。③还有许多调控因子也在癌肿转移中扮演了重要的角色。胆囊癌淋巴管的密度与胆囊癌淋巴结转移患者预后的关系已有了大量的研究，多数显示胆囊癌预后不良。特异性淋巴管细胞标志物为胆囊癌的诊断和治疗开辟了新途径。VEGF通过促进新生血管生成在胆囊癌的预后及转移中有确切的重要作用，抗血管生成治疗已成为胆囊癌综合治疗的热点。目前淋巴管相关靶向药物治疗的研究报道较少，通过胆囊癌周围淋巴管的多种表达因子的研究，进行抗淋巴管生成治疗方式将会成为继抗血管生成治疗后的又一种治疗手段。

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