宋云娟

（云南省第二人民医院，云南昆明650021）

肝脏象学说源于《内经》、《难经》。肝脏象学说是中医基础最核心的内容之一。肝脏象是“人与自然”整体观与肝的形态、生理、病理相统一的综合概念。《内经》中有五脏贵肝论述。《珍本艺术集成·医经类》说：肝“然于其五脏为独使，……又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之赡养，衰与亢则诸脏之残贼。”肝脏象的现代研究包括：肝阳上亢、肝阳化风、肝火上炎、肝胆湿热、肝血虚、肝阴虚、肝寒证、肝气郁结、肝郁脾虚证。本文就肝郁脾虚证的生理病理、发病机制以及临床治疗论述如下。

1 文献研究

祖国医学对“肝郁脾虚”的论述，始于周秦（约公元前3～5世纪），直至明代才基本确立。经清代发展就比较完善了。《素问·生气通天论》“岁木太过，风气流行，脾土受邪”、“岁土不及，风乃大行，民病食泄霍乱，体重腹痛”。《素问·风论篇》“脾者土也，而恶木”。《难经》对“肝郁脾虚”有关的论述基本同《内经》，如《难经·七十七难》：“见肝之病则知肝当传之脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”。汉·张仲景《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。明·张景岳《景岳全书》有关“肝郁脾虚”的论述亦多且较详尽。如：“怒气伤肝则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤致妨饮食……”。“肝郁脾虚”之理论自景岳确立以来，经清代医家沿用并发展就更为完善了。

2 病因病机

七情是常人的情志活动，七情通五脏，七情太过则属内伤治病的主要病因。七情情志活动分属五脏，为心所统，但与肝的关系尤为密切，因肝主疏泄，七情内伤发病的基本病机是气机郁滞。肝的情志障碍病理基础是疏泄失调，可分为疏泄不及和疏泄太过两方面。疏泄不及的实证以情感抑郁为特征，其虚证为恐惧；疏泄太过为实证，以暴怒为特征。

肝郁脾虚证是涉及肝脾二脏最常见的临床证候，其相互之间生理功能、病理变化联系紧密。《灵柩·病传》说：“病先发于心，一日而之肺，二日而之肝，五日而之脾”。指出二脏的病理生理的因果关系。肝郁脾虚包括了肝气郁结及脾气虚两类证候，前者属邪实，后者属正虚。《素问·灵兰秘典轮》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。《素问·六节藏象论》说：“肝者……魂之居也”。肝的疏泄功能正常，气机调畅，血运畅通，则心情开朗舒畅。《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝的疏泄功能，协助脾胃之气得升降，促进消化。肝气郁结，横克脾土，形成肝郁脾虚之虚实夹杂证。《景岳全书·饮食门》“怒气上肝则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤致妨饮食，此虽以肝气之逆，而肝气无不渐散，而脾气之伤受其困矣。此不必重肝而当重在脾也”。肝郁脾虚证是因怒气伤肝致肝失疏泄，肝木之气抑郁横逆而犯脾土，导致脾虚；肝郁脾虚临床见证有以“肝郁”为主的，有以“脾虚”为主的，还有“肝郁”、“脾虚”并重的几种类型。

3 病理机制

根据现代医学研究，肝郁脾虚证患者的主要生理病理有：（1）植物神经功能异常，血浆去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）含量减低；（2）血浆环核苷酸cAMP／cGMP比值下降；（3）血黏度升高，红细胞电泳时间延长；（4）小肠吸收功能降低。4项重要变化中3项以上同步出现率达65%。说明肝郁脾虚证主要是神经体液失调与气血运行以及消化机能障碍的综合表现。

植物神经系统（或称自主神经），分交感神经和副交感神经两部分，其功能是调节心肌、平滑肌和腺体（消化腺、汗腺、部分内分泌腺）的活动，在双重支配的器官中，交感和副交感神经的作用往往具有拮抗的性质。据研究观察，肝病实证各证以交感神经偏亢为主，肝病实证临床表现：情志抑郁、烦躁易怒、头胀晕痛、面红、目赤、口干、脉弦或弦数等，与交感偏亢密切相关；肝病虚证各证以副交感偏亢为主，肝病虚证临床表现：周身乏力、头晕、肢倦、胆怯、脉虚无力等，与副交感偏亢有关；两脏相关证候肝郁脾虚证、植物神经功能失调以双相紊乱为主，其临床表现与单一的实证、虚证完全不同，肝郁脾虚为虚实夹杂证，其症状与交感和副交感神经活动均偏亢有关。

4 临床辨治

肝郁脾虚是中医脏腑病症中最常见的证型之一。主要涉及肝脾两脏。肝郁主证：（1）精神抑郁；（2）胸胁胀痛或乳房、少腹胀痛；（3）咽部有梗阻感；（4）脉弦或小弦。脾虚主证：（1）四肢倦怠乏力；（2）纳差；（3）腹胀；（4）便溏。具有肝郁主证2项以上，脾虚主证1项以上均符合肝郁脾虚证。治法：疏肝解郁，健脾益气。主方四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、痛泻要方，常用药物：柴胡、陈皮、芍药、枳实、白术、甘草、香附、木香、茯苓、当归等。《景岳全书·饮食门》“五脏之邪皆通脾胃，如肝邪脾者，肝脾俱实，单平肝之可也，肝强脾弱，舍肝而救脾可也”。又“……但当察其逆滞之有无，如无胸痛胀满等证，则不必疏气，单宜以养脾益气为主，如五味异功散，归脾汤之属是也”。对肝郁脾虚证的治疗方法归纳：（1）当临床“无胸痛胀满”之“肝郁”症状时，单宜以“养脾益气”，治疗用“五味异功散”；（2）当具有“肝脾俱实”之症时，治疗则“单平肝即可”；（3）当症见“肝强脾弱”时，治疗则“救脾”为主。

5 小结

当今社会竞争激烈，节奏快，各方面压力较大，身心疾病发病率越来越高。临床实践中，许多疾病如慢性胃炎、慢性肠炎、溃疡病、神经官能症、更年期综合症、抑郁症、月经失调、功能性胃肠病等虽分属于不同疾病范畴，但均与情志、压力和精神因素等密切相关，即皆存在肝郁脾虚证，辨证关键在于异病同证。治疗时除了给予疏肝解郁、健脾益气外，还应该配伍温中和胃、镇静安神、调理冲任等治疗。中医学认为，七情内伤发病的基本病机是气机郁滞。肝气调则心境开朗舒畅，肝疏泄失调，则导致情志病的发生和加重。对于肝郁脾虚证，除给予相应药物治疗外，还应加强对患者怡志闲情，忌郁忌怒的心理治疗，提高患者的认识能力，正确对待疾病的发生，疏导过激情绪，理性地接受和配合治疗，促进疾病的治愈。