杨玉琪， 方 路， 段呈玉， 赵 竞， 孙 俊， 马克坚

(云南省中医中药研究院， 云南 昆明 650223)

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodefieiency syndrome，AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的以人体CD4+T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾病。卫生部2008年发布实施的卫生行业标准《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》(WS293-2008)，把成人及15岁(含)以上青少年的HIV感染和艾滋病根据时间顺序分为I期(原发感染期)、II期(HIV感染中期)和III期(HIV感染晚期，艾滋病期)，其中II期又分为A、B两期。一般持续时间为，I期6个月～12个月，II期6年～7.5年，III期2年～3年[1]。

医学界至今仍未成功研究出彻底治疗艾滋病的方法。临床治疗目的主要是延缓病程进展、降低病死率、提高患者生存质量。中医药治疗可根据艾滋病不同病期进行辨证论治，施以不同方药治疗，从而达到改善患者体质和症状，提高或稳定机体免疫功能和抗艾滋病病毒能力，在延缓发病方面有其独特的优势。

1 艾滋病病程进展相关因素

从HIV感染到出现艾滋病症状需经过漫长的潜伏期，不同的人群呈现出不同的疾病进展。典型疾病进展者，占70～80%，在感染HIV后不经抗病毒治疗，8～10 a内纷纷出现反复难愈的感染、肿瘤和全身性的消耗；快速进展者，占10～15%，CD4+T细胞计数快速下降，在感染HIV后不经抗病毒治疗，4～5年内进入艾滋病期；长期不进展者，占不到5%，在感染10年以上疾病没有进展，CD4+T细胞计数正常，病毒载量变化不大，从未接受任何抗病毒治疗，但生活质量如正常人一样[2]。

HIV感染者疾病进展快慢与多种因素有关，既涉及病毒方面的因素，又涉及宿主本身的因素。

1.1 病毒因素 HIV主要分为HIV-1和HIV-2两个型别。绝大多数的HIV感染者为HIV-1感染，其中HIV-1又分为24个不同的基因型别，包括l1个亚型和13个流行重组型。不同的HIV-1亚型具有不同的致病性，其在HIV感染者疾病进展过程中发挥重要的作用。HIV感染人体后，病毒RNA在反转录酶作用下合成DNA，然后整合到细胞染色体上，可长期潜伏。只有某些特定的激活因子作用于整合人细胞基因的HIV前病毒长末端重复序列(long terminalrepeat，LTR)时，才能启动表达，或从低水平的表达转入高水平的表达。高度表达时可立即杀死细胞，低度表达时造成细胞进行性损伤，不表达则整合入细胞染色体与之共存。这就使临床上艾滋病的无症状期长短不一，病程进展快慢不一[3]。

1.2 宿主因素

1.2.1 宿主基因 感染者的遗传背景通常是能够延缓疾病进程的宿主因素，它既可以决定宿主细胞对HIV的易感性，也决定了宿主抗病毒细胞免疫的有效性。已发现若干宿主基因，尤其是编码细胞表面受体蛋白的基因，能够影响HIV感染的临床病程。如：细胞表面基因CCR5、CCR2b的基因型分别为+/△32、+/64I时，可延缓艾滋病；人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)基因型分别为HLA-Bω纯合子、B57，B27，C-14可延缓艾滋病进程；细胞因子TNF-β、IL-4的基因型为TNFc2、IL-41-589T时，可延缓艾滋病进程。李良成等研究了中国HIV感染者人群中CCR5-△32、CCR5-m303、CCR2b-64I和SDF1-3′A等位基因突变频率和多态性特点，发现CCR2b-64I和SDF1-3′A等位基因突变可延缓艾滋病病程的发展[4]。

1.2.2 年龄、性别和种族[5，6]在决定艾滋病发病的危险因素中，年龄是其中重要的一项，年龄越大(>25岁)疾病进展越快。国外研究显示，感染HIV时的年龄大与疾病进展快呈正相关，感染HIV时的年龄为HIV感染者疾病进展的独立影响因素，年龄越大，疾病进展越快。

目前，HIV感染者疾病进展与性别的关系研究结果不一，有研究显示：男性与女性发生艾滋病后的平均存活期分别为12.9个月和14.9个月。但也有资料显示，HIV感染者疾病进展与性别并无关系。可见性别与疾病进展的关系有待进一步的研究。

在美国的感染人群中，种族因素似乎并不影响病毒载量水平，也不影响疾病进程。

1.2.3 细胞免疫功能 T淋巴细胞免疫功能状况是决定HIV感染性疾病病情进展最重要的因素。CD8+T淋巴细胞是特异性细胞免疫的效应细胞，在感染早期，HIV感染者CD8+T淋巴细胞通常明显增加，对被感染的CD4+T淋巴细胞进行杀伤，起到控制病毒复制的作用，而在疾病的终末期CD8+T淋巴细胞则逐渐耗竭。CD8+T淋巴细胞的数量和功能水平与HIV感染的进展状况密切相关。CD4+T淋巴细胞未接触特异性抗原刺激之前，以纯真细胞的形式存在，主要参与机体对未接触过的抗原起免疫应答，是机体细胞免疫的后备力量，幼稚CD4+T淋巴细胞经特异抗原刺激可变为记忆淋巴细胞。幼稚T4细胞计数的变化是判断HIV感染者病情严重程度、预后及治疗恢复情况的一个重要指标。HIV特异性的CD4+T细胞应答和CD8+T细胞应答(如CTL)越强，进展为艾滋病的速度越慢。

此外，HIV感染者/AIDS病人的体内免疫活化，病毒复制和疾病进展具有极为密切关系。HIV感染人体后可能通过刺激淋巴细胞和单核巨噬细胞并使其活化增殖，产生slL-2R、TNFa、IL-6、Neopterln等细胞因子，某些细胞因子的异常升高又可激活静止的淋巴细胞而成为HIV攻击的靶细胞，使受感染的细胞群体逐渐扩大，CD4+T淋巴细胞不断破坏，从而导致机体免疫功能进行性降低直至严重缺陷，并发生一系列免疫缺陷综合症。

2 延缓艾滋病病程的中医药临床治疗环节[7，8]

艾滋病有其特有的病因病机、转变规律及预后转归，其病程长、病情复杂、证候较多。在中医药临床治疗过程中，按照中医的辨证论治原则，对不同病期、不同证候的艾滋病患者施以对证的方药，既可体现中医药治疗优势，也符合中医药治疗的基本理论和临床实际情况。在艾滋病II期、III期，中医药均可介入治疗。

艾滋病I期持续时间短，发现率、就诊率均极低，因此治疗主要针对II期、III期病人。

2.1 在艾滋病IIA期进行中医药早期干预治疗 由于长期用药存在药物不良反应、药物依从性差、病毒耐药性和经济负担等问题，艾滋病抗病毒治疗并非越早开始越好，需权衡在疾病特定时期不同个体的情况而定。在CD4+T淋巴细胞计数>350个cell/ul，即IIA期的HIV感染者，西医一般不主张抗病毒治疗的介入，而中医药可以早期干预治疗。按照中医辨证论治，可根据艾滋病病毒感染者或患者的体质、生理机能及心理状态、较轻的症状表现、CD4+T淋巴细胞计数和血浆HIV-RNA，筛选出确有防治效果的方药，制定出适宜此期的治疗方案，并针对感染者身上表现出 T 淋巴细胞逐渐缓慢下降，免疫功能逐步降低进行积极调节，维持机体正常的免疫功能，延缓艾滋病病程进展。

中医药在这一时期治疗，一方面可以较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的的破坏减低病毒完全耐药的危险性，可能会减少HIV传播的危险性。另一方面是尽量增强机体的免疫功能，调整全身的功能状态，使正邪处于平衡状态，尽量延缓发病时间。

2.2 在艾滋病IIB期或III期进行中医药控制艾滋病相关机会性感染 到艾滋病IIB期或III期，机体的免疫功能进一步降低，会患上如卡式肺囊虫肺炎、弓形体病、隐球菌病等机会性感染。艾滋病多种、复发性的机会性感染是导致患者生存质量下降，引起死亡的主要原因，也是艾滋病治疗中的难题。根据艾滋病继发机会性感染的证候表现，开展中医药治疗艾滋病常见机会性感染的临床治疗，当治疗有效时，临床症状能够缓解，机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。

临床证明，中药医对艾滋病病人的呼吸系统、消化系统和皮肤机会性感染等有较好的疗效和治疗优势，开展中医药治疗艾滋病肺部感染发热、肠道感染腹泻、皮肤感染疱疹等的临床研究，解决这些治疗领域的机理问题，对于目前的艾滋病防治工作具有现实意义。

2.3 中医药对抗病毒疗法减毒增效治疗 抗病毒药物毒副作用大、依从性差等问题是导致治疗失败的主要原因。目前我国抗病毒药物及治疗方案的主要毒副作用有消化道症状、骨髓抑制、皮疹以及肝脏损伤等。根据出现的不良反应的中医证候特点，临床上采用有效减低抗病毒疗法毒性反应发生率、减轻毒副反应症状的中药制剂与抗病毒药物结合治疗，可改善患者的依从性，阻止或减少耐药毒株产生，提高抗病毒疗法的疗效。

中医药治疗试点的统计数据显示，2010年单纯抗病毒治疗存活比例是87.46%，中西医结合的是98.29%。单纯西医治疗的肝功能异常率为16.59%，中西医结合治疗为11.61%，中西医结合后多种不良发生率都远远低于西医。进行中西医结合协同性治疗，可增效减毒，提高西药疗效；促进免疫重建，减少西药用量；延长西药作用时间，减少西药单用引起的毒副作用；增加病人的依从性，减少抗药性；改善临床症状，提高生存质量。中西医两者结合，扬长避短，病毒和免疫两个问题都得到重视，临床疗效提高。

3 小结

中医的辨证论治可以应对艾滋病不同分期临床复杂多变的临床特点，及时用药，控制病情，缓解病痛，改善患者临床症状体征，提高病人的生存质量。

中医药在延缓艾滋病病程进展中的作用可以慨括为：①中医药可以在诊断为艾滋病时就进行干预治疗，而不必等到CD4+T淋巴细胞下降到一定数值时才服药，可以延长其II期持续时间，延缓由II期进入III期的时间；②中医药可以在III期治疗中阶段性地增强和稳定机体的免疫功能，减少出现机会性感染的可能，延长其III期持续时间，延长生存的时间；③与抗病毒治疗联用能减轻抗病毒西药的毒副作用，提高病人接受抗病毒治疗的依从性，减少耐药发生的几率，同时增进免疫功能恢复与病毒抑制作用等等。中医药的这些特点和优势，对处于II期的艾滋病病毒感染者能延缓其进入III期的时间；对已进入III期的病人，能减少其因并发机会性感染或抗病毒西药毒副作用而死亡的几率，同时通过提高病人对抗病毒西药的耐受性，提高HAART治疗成功率，降低艾滋病病人的病死率。

[1]中华人民共和国卫生行业标准WS293-2008.艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准[S].

[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南(2011年版)[J].中华传染病杂志，2011，29(10)：629～640.

[3]李建卓，康殿民.艾滋病潜伏期及其影响因素[J].预防医学论坛，2009，18(08)：61～64.

[4]Martin，M.P.，and M.Carrington.2005.Immunogenetics of viral infections.Curr.Opin.Immunol.17：510～516.

[5]张言敏，阮玉华，刘清芳等.HIV感染者疾病进展及影响因素研究[J].中国自然医学杂志，2008，10(1)：65～67.

[6]刘学宁，冯铁建，陈琳等.性别因素对HIV感染者免疫学功能变化和疾病进程的影响[J].中国性病艾滋病防治，2001，7：214～217.

[7]何建凡，冯铁建，李良成等.HIV感染者的免疫学功能变化及其与病程发展的关系[J].中国性病艾滋病防治，2001，7(1)：1～4.

[8]李良成，冯铁建，王晓辉等.中国艾滋病人群中HIV-1抗性基因多态性及其与病程发展关系分析[J].中国性病艾滋病防治，2001，7(4)：206～208.