刘凤梅(综述)，龚柳燕，汤 发(审校)

(广西桂林市中医医院放射科，广西桂林541001)

乳腺癌发病率逐年上升，已成我国女性发病率最高的恶性肿瘤之一。要提高乳腺癌患者的生存率及生存质量，关键是实现乳腺癌的早诊断、早治疗［1］。乳腺X线摄影是乳腺癌早期诊断最可靠、最有效的影像检查方法［2］。随着乳腺癌普查的开展及乳腺影像技术的发展，越来越多的临床触诊阴性乳腺病变被发现。由于临床无法触及，造成术中寻找病灶困难，甚至不易找到病灶而造成漏治，如何准确定位、活检这些病灶并明确其性质成为确定治疗方案的关键［3］。

1 X线立体定位的研究进展

乳腺触诊阴性病变的X线定位最初是为了指导外科医师手术切取活检或切除病变而应运而生的。X线立体定位装置出现以前，曾有西门子钼钯X线乳房摄片机带有一个镂孔加压板，加压板上有横坐标1、2、3、4、5，纵坐标有 A、B、C 共 15 个孔，摄片后利用病变位于坐标值对应的孔，选择进针的位置进针，这种方法不能准确计算出病变的深度，需要根据乳腺侧位片来估计。1971年，Price和Butler提出用立体定位法定位乳腺病变［4］。20世纪80年代后，乳腺立体定位广泛应用于临床，有意大利IMS公司生产的Giotto高频钼靶乳腺机和立体定位仪，有美国Hologic公司生产的数字乳腺X线摄影机(Selenia)和配套的三维立式穿刺设备，有美国GE公司Heahhcare Senographe DS全数字化平板乳腺摄影机及配套定位系统等，这些定位系统准确性好，创伤小，敏感性或特异性高;缺点是成本较高，国内仅少数医院开展此项技术。目前国内只有几款乳腺机，还没有国产的立体定位仪。定位用的导丝有德国宝雅公司生产的单钩导丝定位针、德国Bard公司及美国巴德公司生产的双钩导丝定位针。现在有的医院已开展了X线立体定位配置真空辅助旋切活检(麦默通)技术，可以在 X线立体定位下把病灶切除。

2 X线立体定位的适应证

乳腺触诊阴性病变在钼钯片上通常显示为:①成簇细小钙化。因为乳腺内单纯簇状钙化是乳腺癌早期一个重要的甚至是唯一的征象。②不规则局限性密度增高影或内伴有钙化灶。③星芒状结构紊乱。④边界不清致密结节影。⑤复查摄片原病灶密度增高或短期内病灶范围扩大者或出现钙化。⑥新出现边界清楚的孤立小肿块。⑦乳腺局部结构变形、不对称，如结构向某处集中或腺体边缘残缺凹陷［4］。X线立体定位适用于具有以上任何一种可疑恶性征象的病变。

3 X线立体定位的操作方法及应注意的问题

桂林市中医医院使用美国GE公司Heahhcare Senographe DS全数字化平板乳腺摄像机及配套立体定位系统，导丝美国巴德公司乳腺双钩导丝定位针。拍摄患侧乳腺头尾位(CC位)和内外侧位(ML)片，确定病灶位置。定位时患者取坐位，让患者坐舒适，将加压框压迫板固定病灶于定位窗中，拍摄定位片(若需定位的病灶不在定位窗的中心，应适当调整)。先垂直于压迫板摄一张片，然后移动X线球管各摄左、右15°片一张，应用计算机计算出定位针到目标靶点病灶的三维坐标值(X、Y、Z)，并将坐标值传输到定位设备，将定位针架移至计算的目标靶点位置。对穿刺部位的皮肤进行常规消毒，以1%利多卡因在穿刺点部位进行局部麻醉。将定位针垂直刺向靶点，旋进皮肤至Z值，差值为－5～－10 mm(由乳房致密程度决定)。进针后拍摄左、右15°立体定位片各一张，确定病灶与定位针的位置，确认定位满意后，按临床要求选用定位方法，包括术前定位美兰染色、术前定位放置导丝、术前定位美蓝染色加放置导丝、定位穿刺活检术、定位下真空辅助旋切活检(麦默通)。桂林市中医医院使用术前定位美蓝染色加放置导丝，按要求进针，拔出针芯，注入0.5 mL美蓝，拔出定位针后进定位导丝针，拔出针套，末端带双钩导丝留在病灶处，再拍摄左、右15°立体定位片各一张，确定针尖穿过目标病灶且在5 mm范围内，则定位成功。释放加压板，用无菌纱布包扎固定皮肤外钢丝，垂直于穿刺定位角度常规摄质检片，为手术医师提供针尖位置，并告知进针路径及定位的深度。手术医师在定位钢丝的引导下将钩住的病灶及钢丝完整切除，所切除的标本再行摄片，明确病灶及钢丝是否完整切除，将标本病灶做定位标记(如放置金属针头)送病理科做病理检查以明确诊断［5］。

操作中应注意的问题:①定位时向患者介绍定位操作过程，摆体位时尽量让患者舒适，操作者主动与患者谈心，分散其注意力，同时熟练操作缩短定位时间，可避免患者出现恐慌及迷走神经反应等并发症。②进针路径应选择皮肤与病灶间最短距离;对于钙化较多而分散的病例，应选择相对集中成簇的区域作目标点。③进针方向要与胸壁平行以免穿刺针插入胸腔引起气胸。④穿刺定位成功后，予以固定，在患者的搬运及手术中严禁牵拉标记钢丝，以免标记移位而使标记失败。⑤切除乳腺组织标本一定要再摄片，并与原片对照，目的是了解是否完全切除可疑病灶和金属导丝是否完全被取掉，并为病理科医师提示病灶的准确位置。⑥防止出血、感染、切口延迟愈合等并发症［6］。

4 X线立体定位临床应用及定位意义

有资料表明，30%～50%的乳腺癌伴有微钙化，对于4%～10%的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性征象［7］。国外有研究发现，乳腺X线摄影普查表明，2%～4%的正常人群有临床不可触及的乳腺微小病灶，其中20%～30%为恶性［8］。早期乳腺癌往往没有任何不适症状或体征，但通过X线检查可以发现病灶处有结构扭曲，不对称致密影或钙化等乳腺癌可疑征象。手术活检被认为是诊断乳腺隐匿性触诊阴性病变的“金标准”，是诊断乳腺微小病变的理想方法，是发现早期乳腺癌的有效措施，安全性高，并发症少，为愈来愈多的患者所接受［9］。如何把触诊阴性乳腺病变准确地切除病检是困扰外科医师的一个难题，目前公认X线立体定位是帮助外科医师准确找到病灶的有效方法。立体定位技术能够满足乳腺微创治疗及女性对保持乳房外形完整性的要求，因其最大的优势在于早期、微创确诊乳腺癌，而得到越来越广泛的应用［10］。

X线立体定位引导下各种定位方法的意义:①术前定位美蓝染色，能帮助外科医师准确找到病灶，因手术时间长，美蓝扩散，现在较少应用。②术前定位放置导丝是近年来开展的诊断早期乳腺癌新技术，是X线引导下可视的定位技术，可准确判定病灶位置并以导丝定位，引导术者快速找到病灶，将病灶准确切除，且导丝尖端即位于病变核心，病理取材精准，诊断准确率提高［11］。最近点穿刺使导丝定位手术切检可以直接沿导丝建立手术通道，避免了以往另行判断确定手术切口的弊端，使手术对邻近正常乳腺组织损伤减少到最小［12］。③术前定位美蓝染色加放置导丝，不仅能引导外科医师快速找到病灶，且可确定导丝是否位于病灶内，导丝有无移位，起着美蓝定位及导丝定位双保险的作用。④定位穿刺活检术，X线立体定位细针引导活检是诊断不可触及的乳腺病变的金标准方法，可能因取出的组织量少，有穿刺活检假阴性或低估的问题，显示为导管内癌的病例，经手术活检后有52%诊断为浸润性乳腺癌［13-14］。⑤定位下真空辅助旋切活检(麦默通)，既避免了开放手术对乳腺微小病变定位困难的问题，又避免了核心针穿刺活检假阴性较高的问题，实现了传统切检方法无法达到的准确度，且创伤小，组织标本最大的优点，能把病灶切除并病检，是诊断T0期乳腺癌的较好方法［15-17］。此方法的局限性是手术中病灶组织无法完整取出(只能分次旋切成条索状)，不利于测量病灶的真实范围［18］，也存在促进肿瘤细胞转移的嫌疑［19］。另外，手术针道的处置也会对二次手术的手术方式、切口设计等产生一定的影响［20］。

国内近期研究建议对于不可触及的乳腺病变首选乳腺X线摄影引导下导丝立体定位手术活检［21-23］，其原因是:①定位活检解决了长期以来外科医师对乳腺触及阴性病灶术中精确定位困难的问题，在减少组织的损伤方面也取得了良好的效果。②由于定位准确，解决了外科盲目手术切除或穿刺活检假阴性的问题，使病理切检更方便、正确，提高诊断率。同时因为活检手术能够切除整个病变，所以对具有手术指征的病灶，诊断治疗一次性完成。③由于切除范围的减少，对乳房外形的影响减小，提高了外科手术的外观效果，为临床进一步开展保乳手术奠定了基础，且活检病理与术后病理符合率较高，提高了患者的治疗质量和愈后生活质量［24］。

5 小结

X线立体定位对乳腺深部触不到肿块及微小病灶具有重要的手术指导价值［25］。近年来B超下定位发展较快，国内近期研究建议对于乳腺触诊阴性病变首选数字乳腺X线摄影引导下导丝立体定位手术活检［23］。X线立体定位是临床常用的方法，定位导丝辅助临床触诊阴性乳腺病灶活检术是一种简单、准确、安全及实用的方法，能够使得一些临床触诊阴性的乳腺病患者得到及时诊治，降低了手术难度，缩短了手术时间，提高了病灶切除率及病理诊断率，值得在临床推广。不但有利于触诊阴性的乳腺癌的早期诊断，还可以解除患者的思想负担，值得广泛推广应用。

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