王雪伟 WANG Xuewei

黄小云1 HUANG Xiaoyun

郭卫红1 GUO Weihong

牛小仙1 NIU Xiaoxian

陈 敏2 CHEN Min

邱月芳2 QIU Yuefang

2.上海市复旦大学附属肿瘤医院 上海 200032

近10年来，甲状腺癌发病人数呈上升趋势[1]，随着高频超声的广泛应用，甲状腺肿瘤的超声检查已成为临床医师采用重要检查手段。本研究通过分析超声疑诊为甲状腺癌的125例患者的声像特点，探讨超声对甲状腺癌临床分期的价值，旨在提高甲状腺癌的识别和诊断准确率，以帮助临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-08-01～12-01在上海市复旦大学附属肿瘤医院和焦作市第二人民医院行甲状腺病变切除活检术的超声诊断可疑甲状腺癌的125例患者为研究对象，术后病理证实122例为甲状腺癌。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU 22彩色超声诊断仪和GE 730彩色超声诊断仪， 7.5～10MHz的宽高变频探头。选择一起预设的甲状腺检查条件，根据病灶的具体情况调整深度、增益、聚焦部位，使图像最佳。患者取仰卧位并垫高颈肩部，充分暴露颈前区，由超声科有经验的医师检查甲状腺，发现病灶后，分别采用纵切、横切及多层断面仔细观察病灶的大小、位置、数目、类型、内部回声及病灶内彩色血流情况，记录各项超声征象，输入数据库。

1.3 判断标准 恶性肿块的超声声像[2]定义：肿块多为低回声；肿瘤边缘不规则；微钙化；彩色血流；肿瘤前后径和横径比（anterposterior and transverse diameter ritio，A/T）＞1。

病灶内彩色血流判定标准采用梁建平等[3]的半定量方法进行血流分级评价。0级：无血流信号，结节内部测不到血流信号，或仅能测到星点状血流信号；Ⅰ级：少量血流信号，结节内部短棒状彩色血流信号；Ⅱ级：中量血流，肿块内部血流粗大、杂乱，呈树叉状。

2 结果

2.1 甲状腺癌的病理类型 根据超声声像诊断为甲状腺癌的125例中，122例经术后病理诊断正确，其中甲状腺乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, TPC）96例（78.7%），滤泡状癌12例（9.8%），未分化癌9例（7.4%），髓样癌5例（4.1%）。

2.2 不同病理类型的声像特点与临床分期

2.2.1 声像特点 根据声像判断为甲状腺恶性结节的病变中，96例TPC声像显示不规则低回声结节，89例伴微钙化，15例粗大钙化，69例A/T≥1，71例合并颈部淋巴结转移，1例甲状腺散在混合回声团块并散在钙化，术后证实为弥漫性硬化性乳头状癌；12例滤泡癌表现为单发、圆形低回声，边缘全部或区域性模糊，包膜不完整，全部A/T＜1，9例内部无明显钙化，3例有粗大钙化，2例有肺部转移；5例髓样癌表现为不规则低回声，4例内部有致密粗大钙化，1例有骨转移；9例未分化癌表现为生长迅速伴有液化的不规则低回声，2例肿块较大者有钙化，3例有远处转移（表1）。所有恶性肿块血流信号以Ⅱ级为主，除外少数直径＜10mm的微小肿块。

2.2.2 TNM分期 经病理诊断证实的122例甲状腺癌，Ⅰ期35.5%（43/122），Ⅱ期43.3%（53/122），Ⅲ期6.7%（8/122），Ⅳ期 14.5%（18/122）。

表1 122例甲状腺癌病理组织学类型及临床分期、超声声像的相关性（例）

3 讨论

目前使用的高频超声检查技术在空间、对比、速度等的分辨力均超过CT和MRI技术，可以显示甲状腺细微的信息，包括解剖结构、血流动力学和循环灌注等，能发现1～2mm大小的微小结节，显示结节内砂粒样钙化斑，发现和区别甲状腺周围软组织和淋巴结的性质[4]。

3.1 不同病理类型甲状腺癌的超声声像特点

3.1.1 TPC 甲状腺癌最多见。镜下可见其呈乳头状生长，间质有较多的纤维和血管，常可见砂粒体和粗糙颗粒状的不规则钙盐沉积[5]，即为超声图像中的微小钙化。因此，微小钙化对TPC的诊断具有十分重要的意义。本组96例TPC患者中92.7%（89/96）结节内有点状、簇状砂粒样钙化灶，与文献[6]报道符合。声像图上A/T≥1是诊断TPC特异度较高的指标[7]。本组患者71.9%（69/96)肿块A/T≥1，声像特点与文献[8]报道相符。弥漫性硬化型乳头状癌是一种罕见变型[9]，组织学表现为腺体广泛纤维化、鳞状上皮化生、严重淋巴细胞浸润和多发砂粒体；声像表现为甲状腺弥漫性散在微钙化，由于此型TPC颈部淋巴结转移发生率很高，因此，结合颈部淋巴结扫查更有利于乳头状癌的诊断。

3.1.2 滤泡状癌 滤泡状癌与滤泡状腺瘤声像特征基本相似，形态上趋于扁平状椭圆形，平行于组织平面生长，本组12例肿块A/T＜1。有2例患者首先发现肺部转移，进一步检查发现甲状腺肿块。由于癌细胞不均匀浸润生长，生长速度快，78%的滤泡状癌局部或全部边缘呈微小分叶或不规则，可以与滤泡状腺癌腺瘤相鉴别[10]。与乳头状癌相比，滤泡状腺癌淋巴结转移较少见，肺转移、骨转移常见。本组12例患者肿块大体呈类圆形结节，仔细观察均可见局部有微小分叶，分叶处边缘毛糙，与周边组织粘连；彩色多普勒显示内部血流分布杂乱，因此超声提示甲状腺癌。彩色多普勒超声对滤泡状癌和滤泡状腺瘤的鉴别诊断可以提供有益信息，Miyakawa等[11]观察到80%的滤泡状癌表现为以结节中央血管为主型的血供，而84%的滤泡状腺瘤表现为以肿瘤边缘血管为主型的血供。本研究纳入样本数少，未对血供类型进行详细分类，有待于进一步研究。

3.1.3 髓样癌 声像特点为无明显包膜低回声肿块，肿块内钙化，肿块无声晕。这3项特征结合诊断髓样癌的敏感度为89%，特异度≥90%。髓样癌淋巴结转移率很高，并且转移淋巴结内可见点状钙化，有利于甲状腺髓样癌的超声诊断[12]。本组9例髓样癌患者肿块边界表现为相对清晰的低回声肿块，边缘不规则，内部多有致密钙化；7例出现颈部淋巴结肿大；5例转移性淋巴结内也出现点状钙化。因此临床工作中，可疑髓样癌病例应进行降钙素检测。

3.1.4 甲状腺未分化癌 是恶性程度最高的组织类型。声像表现为边界不清的不均匀团块，常累及整个腺叶或腺体，有坏死区，常见于有原发性甲状腺疾病的患者。本组5例未分化癌中，3例以颈部迅速增大的肿块就诊；1例声像表现为肿块占据整个甲状腺腺体，内部伴有无回声及不规则强回声钙化；2例以转移灶出现临床症状来诊，穿刺结果提示未分化癌。2002年美国癌期划分联合委员会（American Joint Commission for Cancer Staging，AJCC）甲状腺癌TNM分期将未分化癌不论原发灶大小均归为Ⅳ期，以对临床治疗提供诊断依据。

3.2 彩色多普勒超声对甲状腺癌的诊断价值 彩色多普勒超声鉴别病灶良、恶性是基于二者的血流差异，良性病灶血供是依赖于已存在的血液供应，以0、Ⅰ级周边点状、环状血流信号出现；大多数恶性肿瘤受血管生成因子的刺激，在局部形成丰富的血管网，随着肿瘤的生长，血管数量不断增加，在一些较大的癌块内血流极丰富，血管粗大，走形杂乱，收缩期最高峰值流速（Vmax）、阻力指数（RI）均明显高于良性病灶。另一方面，在极少数良性结节内部也有丰富的血流信号；极少量恶性肿瘤中也可存在少量血流信号。因此，彩色多普勒血流显像能客观地反映大多数甲状腺良、恶性结节的特性。

3.3 彩色多普勒超声在甲状腺癌临床分期中的价值 颈部淋巴结转移往往是甲状腺癌最早出现的临床表现，并且甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移常出现特征性的液化坏死和点状钙化，有助于甲状腺乳头状癌的诊断[13]。根据AJCC的分期标准，甲状腺原发肿瘤的T分期主要依据肿瘤的大小和肿瘤对甲状腺周围组织及颈部结构的侵犯情况，超声可以通过对肿瘤大小的测量以及对甲状腺包膜和颈部软组织、肌肉、血管、气管及食管的评估初步进行肿瘤分期。Shimamoto等[14]报道，通过超声可使81.8%的患者术前获得准确的T分期。AJCC的N分期中的N0是甲状腺癌未出现区域淋巴结转移，如果发生了淋巴结转移，则属于N1。其中N1a指累及气管前、气管旁和喉前等Ⅳ区淋巴结；N1b通常指累及双侧和对侧颈侧区淋巴结。尽管敏感度不高，但是超声无疑仍是评价甲状腺癌颈部淋巴结的最佳影像学手段。

综上所述，甲状腺癌不同的病理组织学类型亦有各自不同的超声征象特点，掌握各种病理类型甲状腺癌的声像特征，有利于甲状腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，可以为临床提供更有价值的信息。

[1]McNeil C.Annual cancer statistics report raises key question.J Natl cancer Inst, 2006, 98(22): 1598-1599.

[2]Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al.Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions.Radiology, 1995, 196(1): 123-134.

[3]梁建平, 张武.彩色多普勒超声对甲状腺结节病变诊断价值的评价.基础医学与临床, 1998, 18(4): 37-44.

[4]杨春明.甲状腺结节的评估.医学与哲学, 2010, 31(6):7-9.

[5]周平, 詹维伟, 任新平, 等.超声弹性成像诊断甲状腺结节的价值.中国医学影像学杂志, 2009, 17(4): 262-264.

[6]Papini E, Guglielmi R, Bianchini A.Risk of malignancy in nonpalpable thyroid noduales predictive value of ultrasound and color Doppler feature.Clin Endecrinol Metah, 2002,87(5): 1941-1946.

[7]季正标, 张晖, 愈清, 等.灰阶及彩色多普勒超声血液成像在甲状腺癌诊断中的应用.中国医学影像技术, 2002,18(7): 556-558.

[8]Kakkos SK, Scopa CD, Chalnoukis AK.Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications.J Clin Ultrasound, 2000, 28(7): 347-352.

[9]岳林先, 马懿, 邓立强, 等.弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌的声像图表现.中华超声影像学杂志, 2009, 18(9):783-785.

[10]Fukunari N, Nagahama M, Sugino K, et al.Clinical evaluation of color Doppler imaging for the differential diagnosis of thyroid follicular lesions: CD US evaluation.Ultraschall Med, 2007, 28(12): 1261-1265.

[11]Miyakawa M, Onoda N, Etoh M, et al.Diagnosis of thyroid follicular carcinoma by the vascular pattern velocimetric parameters using high resolution pulsed and power Doppler ultrasonography.J Endocrine, 2005, 52(2): 207-212.

[12]燕山, 詹维伟, 周剑桥.甲状腺和甲状旁腺超声影像学.上海: 科学技术与文献出版社, 2009: 192-193.

[13]杨帆, 郭美金, 吴斌, 等.甲状腺微小癌的超声表现及其诊断.中国医学影像学杂志, 2009, 17(4): 310-312.

[14]Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, et al.Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography.Eur J Radiol, 1998, 29(1): 4-10.