张文英 李文静 姚 红 江 鹰 赵 雄 周兆兰

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一种常见的血管疾病，下肢DVT的主要并发症是肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。当肺动脉栓塞80%以上时，常导致患者死亡，即致死性肺梗死[1]，也是最严重的并发症，且死亡率高达31%～41%[2]。下腔静脉滤器置入后，降低了下肢DVT患者血栓脱落并导致PE的可能性，而且及时行溶栓及抗凝治疗，可减少PTS的发生。我院2005-01～2010-09对17例DVT患者行下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术，术中患肢置管溶栓，术后行患肢溶栓治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17例患者，其中男6例，女11例；年龄23～76岁，平均（46.9±15.02）岁；右下肢4例，左下肢13例；9例病程2～7d，3例超过1周，5例超过2周；发病时间2～40d，平均（11.00±9.73）d；其中继发于产后2例，骨折3例，外科手术2例，长时间乘坐火车1例，原因不明9例；血栓位于髂-股静脉5例，股-腘静脉2例，髂-股-腘静脉3例，腘静脉或（和）小腿肌肉间静脉7例。

1.2 置入材料 IVCF为国产先健Aegisy滤器。根据不同病情，可作为永久性及可回收滤器使用。

1.3 方法 术前常规行肝肾功能、凝血功能检查及彩色多普勒超声检查，确诊下肢DVT后，所有病例均行IVCF置入术。手术步骤：经健侧采用seldinger穿刺技术行股静脉穿刺，行IVC造影，了解其是否通畅，有无血栓，测量并记录IVC直径。用Cobra导管勾挂双侧肾静脉并造影确认，滤器顶端均位于双肾静脉水平以下的IVC中，释放滤器。再次造影观察滤器位置及滤器展开是否完全，并观察血流情况。随后插入5F Cobra导管或多侧孔溶栓导管于患肢深静脉血栓内，并于1h内推注尿激酶100万～150万IU稀释液100～200ml，推注完毕后拔管，加压5min观察穿刺点无出血、血肿后包扎。术后第一天开始足背静脉溶栓治疗：经患肢足背静脉静注尿激酶溶栓，疗程为9d，踝上及膝下扎止血带以阻断浅静脉，缓慢静推尿激酶50万IU稀释液50ml，使药物经深静脉注入，提高药物在病变局部的浓度。

所有病例均应用低分子肝素钙、低分子右旋糖酐、华法林及拜阿司匹林等抗凝、祛聚药物，并动态监测凝血功能及观察全身各系统有无出血倾向，以调整药物用量。停药指征：凝血酶原时间大于对照值的2倍；纤维蛋白原时间明显下降或活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间明显延长；患肢肿胀消退或明显消退。

溶栓结束后1～7d行血管彩色多普勒超声检查，深静脉完全再通者，行IVC造影，明确滤器的位置及滤器拦截血栓的情况，如滤器下方无大块血栓则可将滤器取出；血栓较大者可继续溶栓治疗，溶栓后造影复查满意尚可取出，滤器取出术后给予抗凝治疗至少半年。对于溶栓后滤器下方有大块血栓存留者，可考虑将滤器永久存留于IVC，避免血栓脱落致PE发生，但需终身给予抗凝治疗，所有接受抗凝治疗者均需定期监测凝血功能，调整国际标准化比值于2.0左右。

2 结果

2.1 治疗结果 全部患者均成功放置滤器，术中及术后均无PE及出血等严重并发症发生，溶栓治疗后下肢肿胀明显减退，疼痛消失，皮肤弹性及皮温正常，Homans征阴性。其中12例患肢膝上15cm处及膝下15cm处周径同对侧无显著差异。其中12例复查血管彩色多普勒超声，深静脉再通，管腔通畅约80%，滤器下方无大块血栓，给予下腔静脉滤器回收取出；5例复查发现深静脉有血流通过，管腔通畅约30%，且滤器下方发现大块血栓，给予滤器永久存留体内，终身抗凝治疗。

2.2 随访结果 所有患者均得到随访，主要采用血管彩色多普勒超声和胸部X线平片检查，随访时间2～36个月，均无PE发生，无严重出血性疾病发生，无滤器相关死亡发生。见图1～3。12例患者无PTS；5例患者因病程较长，发生轻度PTS。

3 讨论

DVT形成后，如不及时治疗，病死率高，后遗症大，主要并发症是PE和PTS，而溶栓治疗又增加PE发生的可能性。IVCF置入是一项积极有效、安全的措施，其本身虽对深静脉血栓不具有治疗作用，却能有效拦截下肢深静脉脱落血栓，防止致死性PE的发生。

图1 左股静脉穿刺，下腔静脉造影，下腔静脉通畅（箭）。图2 定位右肾静脉开口（箭）。图3 造影观察下腔静脉滤器位置正常（箭），滤器展开完全

IVCF置入的适应证为：①下肢深静脉血栓形成或肺栓塞而抗凝禁忌者；②抗凝治疗时，仍有肺栓塞发生者；③深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗时，有出血并发症而不得不终止抗凝治疗者；④肺动脉栓塞取栓术后；⑤其他下腔静脉阻断措施失败，可能造成肺栓塞者[3]。在IVCF的类型选择方面，可回收性IVCF可作为首选，因其兼有永久性和非永久性的特性，治疗过程中可根据病情选择IVCF永久置入或回收取出，并且可回收性IVCF的回收取出安全可靠，取出后可避免永久性IVCF置入带来的并发症[4]。笔者认为，对有IVCF适应证的患者，为保证溶栓、抗凝的安全，预防致命性PE发生，有必要置入滤器。溶栓结束后，生存期较长的患者或血栓完全溶解者将滤器取出，避免患者终身服药及减少永久性IVCF置入后带来的并发症。

PTS是DVT患者最常见和最重要的后遗症[5]。DVT治疗的目的是：阻止病程进展、缩短病程，尽快恢复阻塞静脉的通畅，降低PTS和再次血栓形成的比例。造成血管闭塞的血栓部位不是一次形成的，而是一个慢性过程。因此，这些血栓多为混合血栓，由新鲜、未机化、完全机化的血栓共同组成[6]。由于Aegisy滤器兼有永久及可回收的特点，可根据患者病情决定作为永久或临时使用。在严格掌握适应证的前提下，应行IVCF置入，保证了抗凝和溶栓药物用量的有效使用，以提高治疗效果，同时预防血栓再形成，从而减少PTS的发生。

综上所述，下肢深静脉血栓形成后行IVCF置入为溶栓治疗提供了安全保障；在保证抗凝和溶栓药物及时、足量使用可明显提高临床疗效，有效预防PE的发生和减少PTS等并发症的发生，可在临床中推广应用。

[1]汪忠镐.实用血管外科与血管介入治疗学.北京:人民军医出版社, 2004: 331.

[2]段青, 刘风恩,王小农,等.下腔静脉滤器植入预防肺动脉栓塞的临床应用.河北医学, 2007, 13(7): 791-792.

[3]张培华.临床血管外科学.北京: 科学出版社, 2003: 504.

[4]周兴立, 陈翠菊, 郭曙光, 等.可回收腔静脉滤器取出时机的选择.西南军医, 2009, 11(1): 62-63.

[5]徐周纬.防治下肢深静脉血栓形成的研究进展.中国普通外科杂志, 2009, 18(8): 626-628.

[6]王秀春, 曹贵文, 孙业全.综合介入治疗下肢深静脉血栓形成临床研究.医学影像学杂志, 2005, 15(3):223-225.