钟久荣 ZHONG Jiurong

金朝林 JIN Chaolin

胡 芸 HU Yun

张树桐 ZHANG Shutong

腹腔镜脾切除术已成功应用于腹部外科，脾蒂的处理是手术成功的关键，对于巨脾患者，往往合并脾功能亢进，脾周围血管增粗、扭曲、数量增多，手术风险明显增加，操作不慎可能出现难以控制的出血。因此，术前了解脾动脉走行、中末端分支类型、有无变异等解剖学特点，对于临床医师选择合适的手术方式，保证手术的成功具有重要意义。64层螺旋CT血管造影检查具有简单、无创、准确度高的特点，本文回顾性分析32例腹腔镜手术前行64层螺旋CT脾动脉造影检查的巨脾患者的临床资料及影像资料，探讨64层螺旋CT脾动脉造影在腹腔镜巨脾切除术前检查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008-03～2009-04在武汉市中心医院行腹腔镜巨脾切除术的32例患者，其中男性21例，女性11例；年龄44～67岁，平均55岁；原发性脾功能亢进3例，肝硬化脾功能亢进29例，所有患者均有明显的脾肿大和脾功能亢进，均于术前行64排螺旋CT脾动脉造影检查。

1.2 仪器与方法 采用东芝 Aquilion 64层螺旋CT机，患者取仰卧位，足先进。首先预扫描以确定扫描范围。选取腹主动脉为感兴趣区，采用双筒高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂55ml（碘海醇350mgI/ml）,流率3.8ml/s，然后以同样的注射速度追加30ml生理盐水。注射对比剂同时启动自动计算机造影剂示踪技术（surestart），利用CT透视监视感兴趣区造影剂浓度，当其达到预期值后启动扫描。扫描参数：120～135kV，350～400mA；准直宽度32mm；层厚0.5mm；螺距53；X线管旋转速度0.5s/圈；矩阵512×512，视野（FOV）400。

1.3 图像处理 扫描完毕后利用volume容积数据在副台及VitreaⅡ工作站进行图像重建，包括多平面重组（MPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）以及曲面重建（CPR）等。参考Michels的脾动脉分型方法，将脾动脉分为：①分支型：脾脏动脉主干相对较短，脾脏叶动脉相对较长且直径较细；②主干型：脾脏动脉主干相对较长，脾脏叶动脉相对较短且集中。

2 结果

32例患者均顺利完成血管造影检查，图像清晰，达到诊断标准。所见脾动脉血管均明显增粗、扭曲（图1），其中27例（84.4%）脾动脉走行于胰体尾部上缘（图2），5例（15.6%）走行于胰腺后方；脾动脉分型：分支型25例（78.2%），主干型7例（21.8%）。脾动脉终末端多为二分叉型（图3），即脾上叶动脉和脾下叶动脉，脾上叶动脉长度约（2.3±0.6）cm，脾下叶动脉长度约（2.5±0.8）cm。脾动脉远端分支及其供血范围亦可清晰显示（图4）。

本组共发现脾动脉瘤8例，其中5例为单发，均发生于脾门区脾叶动脉；3例为多发，共16处病灶，位于脾动脉主干1处（图5），直径约3.5cm，位于脾叶动脉3处，位于脾内动脉分支12处（图6）。

图1 容积再现显示巨脾患者脾动脉多明显增粗、迂曲。图2 曲面重建示脾动脉末端多走行于胰腺体尾部的上方。图3脾叶动脉多为二分叉型。图4 最大密度投影可清晰显示脾动脉远端各分支的供血区域。图5 脾动脉多发动脉瘤，其中脾动脉中段动脉瘤直径约3.5cm。图6 MIP技术最大密度投影脾动脉多发动脉瘤，均位于脾实质内

3 讨论

腹腔镜脾切除术是腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术[1]，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、术后住院时间短、胃肠道功能完全恢复时间短、手术麻醉剂用量少及美观等优点,明显优于开腹脾切除术。对于伴有脾功能亢进的巨脾则多采用手助式腹腔镜脾切除，脾蒂的处理是手术成败的关键[2]。因此，术前明确脾动脉的解剖状态，可以帮助临床医师制订合理的手术方案，做到有的放矢，增加手术的安全性，减少出血和中转开腹率，缩短手术时间。64层螺旋CT血管造影检测具有无创、准确、快捷的特点，可以很好地显示脾血管形态，具有独特优势。

本研究中脾动脉CT成像采用自动计算机造影剂示踪技术，利用CT透视功能在腹主动脉血管腔内造影剂浓度达到预设值时启动扫描，最大程度地避免了人为因素和个体差异引起的误差，所有病例脾动脉均得到清晰显示。64层螺旋CT具备强大的图像后处理功能，VR技术以三维立体的方式清晰显示脾动脉起源、走行、解剖分型；对于脾动脉瘤患者，VR在显示动脉瘤蒂部形态、与载瘤动脉关系方面具有独特优势。MPR及CPR技术则能够多方位显示脾动脉各段与胰腺等重要脏器的毗邻关系。MIR技术的主要优势在于显示脾门区各分支血管在脾实质内的供血范围[3]。本研究显示，巨脾患者脾动脉明显迂曲、扩张。27例脾动脉走行于胰腺体尾部的上缘，5例脾动脉走行于胰腺后方[4,5]。分支型脾动脉患者脾叶动脉细长，而主干型脾动脉患者脾叶动脉分支则很短，通过脾动脉CT成像，手术医师可以在术前制订合理的手术方案，并对手术进程有一个大致的预期，这样既可以缩短手术时间，又能提高手术成功率[6]。脾动脉瘤是内脏动脉瘤中最常见的一种，尤其易于发生在患肝硬化门脉高压症的病例中，这可能与脾脏高血流动力学状态有关。在腹腔镜脾切除术前明确有无脾动脉瘤，动脉瘤发生的部位、大小、载瘤动脉情况，瘤体与周围脏器的空间结构关系等对于制订合理的手术方案至关重要[7]。本研究中共发现脾动脉瘤8例21处。如动脉瘤位于脾实质内分支血管区则无需特殊处理，按常规离断脾蒂即可；如动脉瘤位于脾门区，则应在分离脾蒂时夹闭，并于动脉瘤近侧结扎离断脾血管；如动脉瘤位于脾动脉近中段，或瘤体较大，则应选择开腹手术，降低手术风险，避免损伤胰腺。

综上所述，64层螺旋CT血管造影作为一种有效的无创性检查手段，可结合应用多种血管成像方法，准确显示脾动脉生理、病理状态，为临床诊断和治疗提供有价值的信息。

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