时传迎 艾 林 戴建平

1 病例简介

患者女，36岁，自幼双侧高足弓，29年前发现白内障，自29年前始全身消瘦，走路不稳，23年前出现反应迟钝，9年前出现言语不利，双侧跟腱肿物，进行性双下肢无力，4年前出现头部震颤，1年前出现进食及饮水呛咳。患者祖父及父亲高足弓。查体：构音障碍，理解判断力减退，计算力差，左右识别不能，双眼高度近视。双眼闭目力量、示齿力量差。双侧咽反射迟钝。全身肌肉萎缩，四肢肌力减弱，腱反射活跃，病理征（+），共济检查欠稳准。双足跟腱触及4cm×10cm梭形肿物（图1），右侧足背触及直径约2cm圆形肿物，双侧肱三头肌肌腱触及3cm×8cm肿物，质硬，随关节活动。

MRI显示双侧小脑（图2）、脑干、丘脑及双侧脑室旁（图3）脑白质片状长T1长T2信号。右侧腓肠神经、跟腱、腓肠肌组织活检显示神经组织及纤维结缔组织周围小血管扩张，施万细胞轻度增生（图4）。实验室检查：总胆汁酸15.1μmol/L（正常值：0～9.67μmol/L）。肌电图显示上下肢周围神经源性损害，脱髓鞘为主，伴有轴索损害。血代谢筛查显示精氨酸、瓜氨酸等氨基酸水平降低，血游离肉碱水平显著降低。给予熊去氧胆酸和阿托伐他汀钙20mg qn，治疗7d后，双下肢无力减轻。

图1 患者双侧跟腱梭形肿物（箭）。图2 A.双侧小脑半球T1WI显示低信号（箭）；B.双侧小脑半球T2WI显示高信号（箭）。图3 A.双侧脑室旁T1WI显示低信号（箭）；B.双侧脑室旁T2WI显示高信号（箭）。图4 神经组织及纤维结缔组织周围小血管扩张，施万细胞增生（HE，×40）

2 讨论

脑腱黄瘤病是一种可治性遗传性疾病，发病率约为1/50000，其发病率可能比先前认识的还要高[1]，主要发生于犹太人和摩洛哥人，集中在荷兰、意大利及以色列等国，世界各地均有散发病例[2]。脑腱黄瘤病临床表现多样，其中以儿童期慢性腹泻、青少年白内障、进行性神经迟滞、周围神经症状及跟腱黄瘤最为常见。Su等[3]利用99Tcm-TRODAT-1 SPECT研究表明，病变累及黑质-纹状体，某些晚期患者可有帕金森症。本例累及侧脑室周围脑白质、脑干、丘脑及双侧小脑，临床上表现为小脑共济失调、进行性神经迟滞、椎体束症状以及认知障碍。部分脑腱黄瘤病患者MRI检查还可发现脑萎缩征象[4]。本例临床表现为四肢进行性痉挛性截瘫、口腭肌痉挛、构音障碍，结合肌电图，表明其周围神经受累。本例所表现的青少年时期白内障是脑腱黄瘤病的典型表现，还可表现为辨距障碍、眼睛过调等。本例运动系统表现为伸肌腱（主要是跟腱）黄瘤，四肢肌肉无力，某些脑腱黄瘤病患者还可有脊柱腰椎过度前凸，骨质疏松及骨关节炎。血浆胆固烷醇升高是诊断脑腱黄瘤病的重要指标，患者在服用鹅去氧胆酸后，血浆胆固烷醇往往会降低。Siman-Tov等[5]报道1例因误诊采用激素治疗，其血浆胆固烷醇降低，由此推断激素可能对脑腱黄瘤病的治疗有作用。脑腱黄瘤病可出现早期慢性腹泻，这也是诊断的一个重要症状。脑腱黄瘤病的临床表现多样，结合血液检查、影像学及病理检查多可作出诊断。

[1]Lorincz MT, Rainier S, Thomas D, et al.Cerebrotendinousxanthomatosis: possible higher prevalence than previously recognized.Arch Neurol, 2005, 62(9): 1459-1463.

[2]Szlago M, Gallus GN, Schenone A, et al.The first cerebrotendinous xanthomatosis family from Argentina: a new mutation in CYP27A1 gene.Neurology, 2008, 70(5):402-404.

[3]Su CS, Chang WN, Huang SH, et al.Cerebrotendinous xanthomatosis patients with and without parkinsonism:clinical characterisitics and neoroimaging findings.Mov Disord, 2010, 25(4): 452-458.

[4]Berginer VM, Berginer J, Korczyn AD, et al.Magnetic resonance imaging in cerebrotendinous xanthomatosis: a prospective clinical and neuroradiological study.J Neurol Sci, 1994, 122(1): 102-108.

[5]Siman-Tov T, Meiner V, Gadoth N.Could steroids mask the diagnosis of cerebrotendinous xanthomatosis? J Neurol Sci,2006, 243(1-2): 83-86.