向倩

北京大学第一医院药剂科，北京 100034

1 病史摘要

患者女，51岁，身高162cm，体重64kg。既往有糖尿病病史10年余，空腹血糖最高可达19mmol/L。高血压病史2年余，血压最高达180～190/100～110mmHg。反复眼睑及双下肢水肿2年，20余天前加重伴左侧腰部胀痛及憋气入院。入院时BP195/104mmHg，生化：尿素氮22.7mmol/L，肌酐207.9μmol/L，钾5.92mmol/L，磷1.90mmol/L，葡萄糖6.25mmol/L；血常规：血红蛋白83g/L；24h尿蛋白定量：8.1g/24h；B超示双肾积水(轻度)。行眼底检查示糖尿病视网膜病变，逆行肾盂造影排除梗阻性肾损害因素，明确诊断为：糖尿病肾病Ⅳ期，慢性肾脏病3期，2型糖尿病，高血压病(3级，极高危)，高钾血症。患者近期血肌酐增加较快，超声有双肾积水，双下肢水肿，颜面部浮肿，血红蛋白较低。入院后嘱低盐优质低蛋白糖尿病控制饮食，给予降血压，降糖，纠正贫血、水肿、电解质平衡等对症治疗。

入院前患者服用降压及利尿药物：阿司匹林肠溶片50mg bid po，硝苯地平缓释片15mg bid po，替米沙坦40mg bid po，螺内酯12mg bid po，氢氯噻嗪50mg bid po，入院后停用硝苯地平、替米沙坦，给予缬沙坦 80mg qd po，氯沙坦5mg qd po 降压治疗；同时给予呋塞米 0.02g bid po，螺内酯 20mg bid po利尿降压、消除水肿；给予阿司匹林肠溶片 100mg qd po预防血栓形成。

入院第2天，血压控制不佳195/104mmHg，加用硝苯地平控释片30mg bid po，卡维地洛12.5mg bid po 控制血压；医师接受药师建议停用氯沙坦和螺内酯。入院第12d血压141/72mmHg，为进一步控制血压加用复方利血平片。

入院第17天，患者病情稳定出院。出院时双下肢无水肿，颜面部无水肿，血压120/75mmHg，尿素氮16.6mmol/L，肌酐163.0μmol/L，钾4.55mmol/L，磷1.58mmol/L，血红蛋白103g/L；24h尿蛋白定量3.1g/24h。

该患者因眼睑及双下肢水肿加重伴左侧腰部胀痛及憋气入院，血压控制不佳(195/104mmHg)，此次入院为进一步调整降压药物治疗方案[1]。……